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影像表现 在以下4例病案中，请思考儿童肘关节X线平片的影像学表现，并尝试找出误区。 病案1:未满30个月的幼儿。肱骨前线未能平分肱骨小头骨化中心，未见关节积液，未见骨折线。 病案2:未满8岁的儿童。肘关节X线平片显示3个骨化中心，分别位于肱骨小头、桡骨头及肱骨滑车区域。肘关节积液。 病案3:未满10岁的儿童，肱骨外侧髁骨折。肱骨远端骨骺仍保留部分软骨，但骨骺的骨化部分未见骨折。 病案4:青少年，创伤后肘关节内侧疼痛。前后位X线平片显示肱骨内上髁基底部透亮影，肘关节其余正常。 重点 出生时，肱骨远端骨骺（包括肱骨上髁）完全为软骨成分。进行性骨化使儿童肘关节存在一些特殊损伤，以年龄为导向的评估有助于发现细微损伤。然而骨化并非总是对称进行，因此单纯依赖双侧对比进行诊断可能存在误区，引起误诊。 典型的肱骨小头骨化在6-12个月时开始，可用于评估肱骨髁上骨折。在年龄较大的儿童及成人，肱骨前线（anteriorhumeral line，AHL）为一条沿肱骨前缘皮质绘制的线，应通过肱骨小头的中三分之一，否则提示肱骨远端髁上骨折伴背侧成角（图1）。然而2岁半以下正常幼儿的肱骨小头骨化中心较小，AHL可能通过其前二分之一，如病案1所示（图2）。因此对于这类儿童，双侧对比可能避免将其误诊为肱骨髁上骨折。 尽管实际年龄和发育速度存在个体差异，肘部骨骺骨化仍遵循一定规律，常用缩写“CRITOE”来表示骨衡骨化中心出现的顺序：肱骨小头（Capitellum）、桡骨（Radius）、肱骨内侧課（Internal/medial epicondyle）、肱骨滑车（Trochlea）、尺骨鹰嘴（Olecranon）和肱骨外侧髁（External/lateral epicondyle）（图3）。McCarthy和Ogden的研究证实了这些骨化中心出现的确切年龄存在很大差异，但平均年龄如表1所示。CRITOE被用于评估3-7岁的儿童肘部是最有价值的，此时肱骨内上髁开始骨化，而滑车仍为软骨（图4）。如病案2所示（图5），若肱骨滑车区出现骨化中心，但内上髁未见骨化中心，可确诊为肱骨内上髁撕脱伤伴关节内骨折片滞留。 在10岁以下儿童的肱骨外侧髁骨折中，最常见的为Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型损伤（图6）。通常只有干骺端骨折能够显示，所以常见误区是将Salter-Harris Ⅱ型损伤归为肱骨外侧棘骨折。但是这些骨折几乎总是累及滑车软骨性关节面，因此除非被证实为Salter-Harris Ⅱ型损伤，否则均应被视为Ⅳ型损伤。 此外，肱骨内侧髁融合的典型年龄为女性15岁、男性18岁，远远晚于肱骨小头、滑车、外侧髁与肱骨远端干骺端相融合的年龄，因此不应将未闭合的正常骺板误认为骨折，见病案4（图7）。然而，骺板延迟闭合也容易引起青少年内上髁损伤，该部位的真性骨折通常为Salter-Hairis Ⅳ型（图8）。 临床相关知识 虽然儿童肘部损伤的重要原因有机动车车祸伤和其他高能量创伤，但最常见原因是肘关节伸直位跌倒。 鉴别诊断 如上述4例病案所述，儿童肘部诊断的最常见难点是鉴别急性骨折和正常发育。 教学要点 了解肘关节的发育对认识和正确诊断儿童肘部损伤至关重要。AHL对诊断年龄稍大儿童的轻微肱骨髁上骨折非常重要，但用于2岁半以下儿童时可能存在误导。CRITOE常规被用于3-7岁儿童X线平片诊断，尤其有利于避免遗漏内上髁撕脱伤。除非证实为Salter-Harris其他类型的损伤，否则肱骨外侧髁及内上髁骨折均应被认作Ⅳ型。 表1男童及女童肘部次级骨化中心出现的平均年龄
图1 4岁男童，摔伤。A.右侧肘关节侧位X线平片显示肘前及肘后脂肪垫移位。B.同一侧位X线平片显示肱骨前线（黑线）未穿过肱骨小头（蓝色阴影）的中三分之一，提示肱骨髁上骨折。C.肘关节正位X线平片证实肱骨髁上透亮骨折线
图2（病案1）26个月男童，摔下楼梯后。由于肱骨小头骨化中心较小，右肘关节侧位X线平片显示肱骨前线（AHL，黑线）穿过肱骨小头（C，白箭）的前三分之一。片中未见关节积液或骨折征象
图4 5岁女童，手臂疼痛。右肘关节正位X线平片显示肱骨小头（C）、桡骨（R）和肱骨内上髁（M）骨化中心的正常位置
图5（病案2）7岁男童，跌伤。A.右肘关节正位X线平片显示三个骨化中心，标记见B图，包括位于滑车所在区域的肱骨小头（C）和桡骨（R）及第三个骨化中心（标记为“？”）。诊断为内上髁撕脱伤伴骨折片关节内移位。C.侧位X线平片显示内上髁骨化中心（黑箭）游离。前、后脂肪垫抬高（白箭头），提示关节内骨折
图6（病案3）4岁女童，跌伤。A.右肘关节侧位X线平片显示前、后脂肪垫（白箭）抬高。肱骨小头骨化中心与肱骨前线（黑线）的位置关系未见异常。B.正位X线平片显示肱骨外侧髁骨皮质缺损和透亮线影（黑箭头）。C.斜位X线平片更好地显示了骨折（白箭），应诊断此为Salter-Harris IV型损伤
图7（病案4）15岁男童，机动车祸伤。左肘关节正位X线平片显示肱骨内上髁基底部透亮线（黑箭头）。 初诊为骨折，随后确诊为正常骺线
图8 11岁男童，右肱骨内上髁骨折1个月。右肘关节正位X线平片显示骨折、骨折周围骨质吸收（黑箭）及废用性骨质疏松。骨折线向上进入骺板上份（白箭头），可能累及骨突，符合Salter-HarrisⅣ型损伤的表现
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