吻合血管的腓骨移植治疗青壮年股骨头坏死

lygs999 2017-05-02

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一
、定义

股骨头坏死（ONFH）分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。

二、诊断

(一)临床表现（按中国分期）

1.临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征。

2.早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。

3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的髋部疼痛，跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。

4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。

5.骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。

(二)诊断方法：重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序

1.X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征（crescent sign）；或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷，则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。

2.MRI：诊断ONFH的金标准。其特异性及敏感度均在99%以上，推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI：带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI：双线征（double line sign），T2WI抑脂：病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。

3.CT扫描：CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断，但可清楚显示软骨下骨板断裂，坏死灶范围及修复情况等，建议行冠状位及轴位二维重建。

4.核素骨扫描：可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需MRI证实。

5.股骨头数字减影造影（DSA）：为侵入性检查，不建议常规应用。

6.组织病理学检查：为侵入性操作，建议在作髓芯减压及关节置换时并用，以证实诊断。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%，累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。

(三)诊断标准：有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述之一即可诊断

1.X线片：坏死灶被硬化带包绕；节段性塌陷；新月征；股骨头塌陷但关节间隙维持。

2.MRI：T1WI：带状低信号，T2WI：双线征，T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带；T2WI抑脂：股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。

3.CT：轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。

(四)临床前期（Ⅰ期）的诊断

1.对ONFH的高危人群，不论有无临床症状和体征，建议在髋部外伤后（包括内固定术后）；大剂量GCs用药后（从用药日起算）；3月~12月内行MRI扫描。

2.对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI，必要时每6月复查一次。

3.一侧髋已明确诊断为ONFH，若无对侧影像则应作双髋MRI。

4.对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。

(五)骨梗死的诊断

MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变，晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。

三、分期

股骨头坏死一经诊断，则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案，判断预后，评估疗效。国际上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大学分期、Marcus等分期、日本骨坏死调查班（JIC）分期等，都有一定的应用价值

四、分型

依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测，选择合理的保髋治疗方案有重要价值，每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班（JIC）分型和中日医院（CJFH）分型，本规范选用CJFH分型。

以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MRI或CT扫描冠状位正中层面，分为： M型（内侧型）坏死灶占据内侧柱；C型（中央型）坏死灶占据中央柱；L1型（次外侧型）坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留；L2型（极外侧型）坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留；L3型（全股骨头型）坏死灶占据全股骨头。