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作者丨牟海军 齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸二科 来源丨医学界呼吸频道 支气管哮喘是一个全球性问题，从1998年在西班牙设立第一个哮喘日到现在已经21年，但是从2007年提出哮喘是可以控制的到现在为止，十年间哮喘日的主题一直没有改变，因此说明世界范围内哮喘控制仍不是很理想。而中国面临同样的问题，哮喘控制率仍保持较低水平，与全球范围提出的控制目标还存在较大差距。 哮喘是一种呼吸道的慢性炎症性疾病。慢性炎症，则意味着气道的炎症反应将长期存在，若是想要完全控制哮喘，则需要持久用药治疗。因此要求我们一定要像高血压、糖尿病一样按时、按量用药，保证疗效。但是很多的调查、研究发现支气管哮喘患者药物依从性远低于高血压及糖尿病。通过分析支气管哮喘患者药物依从性差的原因，发现不能简单的怪罪患者，因良好的药物依从性的建立需要多方积极参与。 影响支气管哮喘患者药物依从性的五大因素： 一、患者自身因素 1、年龄：年龄影响在儿童及老年人表现明显。 儿童因年龄较小，对疾病的认识差，缺乏自控能力，对吸入药物技术掌握不完全，导致依从性低于成年。 老年人则因为年龄增大，记忆、理解、执行等认知功能下降，部分人出现少服、误服、漏服药物现象，或者不能正确掌握吸入药物的使用方法，导致药效欠佳，反过来患者却认为药效差或者无效而停药，引起依从性下降。 2、文化及知识水平：文化及知识水平对支气管哮喘患者药物依从性影响呈两极分化。 大多数学历及文化水平较高的患者，更容易接受长期应用控制哮喘药物，并能积极配合医生，做到科学、规范防控哮喘。但还有少部分患者自恃有知识，有文化，喜欢“钻研”药物说明书，或者上网“百度看病”，获取知识支离破碎，惧怕药物不良反应，擅自做主，不遵医嘱用药。 同样情况亦存在文化及知识水平较低患者。部分文化水平较低患者对哮喘的认知及理解能力差，看不懂或无法阅读药物说明书，从而导致用药依从性差。但是有一部分患者恰恰因为文化知识的局限，不看说明书，完全遵照医生的医嘱用药及复查，哮喘却控制良好。 3、对疾病的认知程度：部分患者对哮喘认知不足，没有认识到哮喘防治是一个长期治疗的过程，当病情缓解即擅自减量或停药，病情加重又盲目加量，或者未按时遵医嘱复查、调整药物，依从性较差，这点在老年患者尤其表现明显。 4、心理因素：部分患者认为哮喘是慢性病，不能彻底治愈，因此丧失治疗信心，依从性较差；还有部分患者被诊断为哮喘后，心理负担过重，要求在短时间内快速治愈哮喘，此种情况下擅自改变治疗方案，或增加药物剂量及服用次数，或者增加药物的品种，结果会造成药物不良反应的增加甚至发生药害事件。 5、生活因素：患者若生活或学习压力较大，作息无规律，过度繁忙、紧张、疲劳，会降低药物依从性，尤其是那些特殊职业，如经常出差业务员、跑长途司机及从事野外工作的勘探人员。 二、药物因素 1、药物作用机制：沙丁胺醇属于短效β2受体激动剂，适合于喘息发作时应用，很快症状得到缓解，而沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗则属于长效制剂，可以维持哮喘病情稳定，减少急性发作次数。但因以上药物作用机制的不同，很多患者误认为应用沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗作用不大，从而导致依从性降低。 2、药物的副作用：因很多患者哮喘病情控制需要应用糖皮质激素（口服或者吸入剂型），例如甲泼尼龙片、强的松片、沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗等。因激素有很多副作用，例如骨质疏松、糖尿病、高血压、胃粘膜损害等，由此很多患者担心长期应用对身体产生危害，因此待症状缓解后遂不再用药。 另外某些患者确因药物不良反应不得不减量或者停药，例如吸入激素后声音嘶哑、咽部不适、口腔溃疡等；例如吸入沙丁胺醇后心慌不适，不能耐受等。最后需要说明的是某些副作用的发生是与患者未正确使用吸入装置有关，例如吸入激素后未漱口。 3、药物的剂型：控制支气管哮喘发作的药物分为口服、吸入、静脉剂型。依从性从高到低排列为静脉＞口服＞吸入。分析主要原因为应用静脉药物患者一般病情较重，且应用场所在医院，有医护监督。而口服药物依从性高于吸入原因，一是与中国人传统观念有关，认为生病要么点滴，要么吃药，没有认识到吸入药物也是控制哮喘病情的主力军，二是因为口服药物服用方便。 4、未正确应用吸入装置：控制哮喘的吸入装置分为定量吸入器（沙丁胺醇气雾剂）、干粉吸入剂（沙美特罗替卡松吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂）、雾化器、储物罐等。 每种装置用法不同，需要分别掌握，例如沙丁胺醇气雾剂用前需要摇匀，而且倒置；布地奈德福莫特罗需要旋转；沙美特罗替卡松需要打开准纳器等。但三个动作是基本的：深呼气-深吸气-屏气，只有这三个动作做到位了，才能保证药物在肺内有良好的沉积，最大程度发挥药效。儿童及老年人不能正确应用吸入装置人数较多，影响依从性，尤其老年人。 笔者在临床上遇到很多的高龄、合并脑血管病、脑萎缩的患者，不会深呼气、吸入不足、不能屏气，无法应用吸入装置，导致哮喘控制不佳。另外和吸入装置的构造亦有关，沙美特罗氟替卡松带有精确计数器，依从性高于其他装置。 三、哮喘的本质（疾病本身） 哮喘是一种气道慢性炎症反应性疾病。分为急性发作期和慢性缓解期。部分患者在哮喘急性发作时使用药物进行控制，而一旦症状缓解或自觉情况好转便擅自停药或减量，从而出现药物依从性降低，殊不知即使症状缓解期但慢性炎性反应及气道高反应性也是持续存在的，哮喘完全控制需要长期用药。 四、医护因素 1、健康宣教不到位：良好的针对哮喘患者的医学健康教育有助于改善患者长期药物治疗的依从性，未获得哮喘健康教育的患者依从性较低，控制水平欠佳。调查发现住院患者药物依从性明显高于门诊，很多患者出院后缺乏持续医护健康教育、跟踪随访和用药干预，其用药依从性很快退步。 2、医护素质：调查发现患者对技术精湛、医德高尚、服务态度好的医护人员依从性较高，反之较低，原因与他们能增强患者自信心有关。 3、医患关系：医患关系和谐的患者，依从性较高，反之较差。有效的沟通有利于与患者建立起良好的关系，赢得患者的信任与合作，提高患者药物依从性。 五、社会因素 1、患者付费方式和经济因素：控制哮喘的吸入药物价格相对偏高，因此长期维持治疗费用较大，另外支气管哮喘不像糖尿病那样纳入慢病范畴，因此患者经济负担较重，从而无法按医嘱用药，尤其对于贫穷人口。 2、社会支持系统：支气管哮喘患者病程较长，若病情控制不佳，极易反复发作，家属可因精力疲惫，而疏远、抱怨，甚至冷落患者，使其缺乏关爱，封闭自我，或家属对患者关心不够，不能及时督促患者按时服药，导致服药依从性下降。 增强支气管哮喘患者依从性，有助于控制哮喘病情，那么临床上如何增强患者依从性呢？ 一、做好支气管哮喘患者的管理 1、设置专职人员：科室固定1-2位医护人员，专职负责呼吸道慢病患者的日常管理，包括门诊及住院患者建档，查看患者用药日记，做好患者问卷调查，例如患者药物依从性问卷，吸入装置使用评估表等，了解患者用药情况、治疗效果。并且对患者肺功能及哮喘控制水平进行随访，必要时指导患者调整用药。 2、健康宣教：定期组织开展哮喘防控知识讲座，发放哮喘知识小册等方式提高患者对哮喘的认知水平，使患者对哮喘病情、治疗、转归及用药有一个全面科学的认识。督促、指导患者进行体育锻炼，告知患者如何监测病情，让患者养成良好的健康行为及慢病自我管理能力，促进肺功能的康复。同时召开哮喘病友会，让患者相互交流治疗心得及用药经验，增强支气管哮喘患者战胜疾病的信心。 3、优化治疗方案：尽量选择长效制剂，减少服药次数，并且根据哮喘控制水平，在保证病情控制良好的情况下，及时降阶梯治疗，减少服药的种类，方便患者，降低漏服率和提高依从性。 4、正确指导患者应用吸入装置：首先耐心细致的讲解吸入疗法的安全性、有效性，然后用模型给病人进行示范，最后指导患者进行吸入药物治疗实践，对用药错误进行纠正，让病人学会正确应用吸入装置，提高临床治疗效果，达到控制哮喘的目的。 5、加强药物不良反应的防治：告知患者药物的不良反应及如何避免和减少药物不良反应，例如吸入激素后5-10分钟必须漱口，消除患者不药物不良反应的疑虑，提高患者的依从性。加强对患者随访力度，监测药物不良反应的发生。 6、持续的督导和用药提醒：医护人员联合患者家属对患者用药进行督促，尤其儿童及老年患者监护人。另外患者及家属可用多种提醒物提醒患者及时用药，例如电子钟、用药日记、星期药盒、手机用药指导系统等。 二、提高医护人员沟通、服务水平，构建和谐医患关系 以患者为中心，尊重并理解患者，并注意医护人员个人形象、语言表达、动作神态等，要做到耐心向患者解释病情，询问患者的意见，澄清患者用药疑难问题，给予适宜心理疏导，让患者参与疾病诊治过程，实践证明有效的沟通有利于与患者建立起良好的医患关系，赢得患者的信任与合作，提高患者药物依从性。 三、促进家庭和社会支持 做好家属工作，尤其是那些特殊人群，例如儿童、老年人、残疾人等，使家属从思想、行动上与医院保持同步，互相配合，做好患者心理调适，鼓励、安抚患者焦虑、不信任医生等不良情绪，增强其战胜疾病的信心，提高用药依从性，减少哮喘疾病发作次数，良好控制哮喘。从社会层面上要不断完善基本医疗保险制度，将哮喘纳入慢病范围，加快吸入药物装置的国产化，降低患者经济负担，提高哮喘控制水平，促进人民健康。 参考文献： [1]吴红梅,周泽云.常见慢性呼吸道疾病患者用药依从性影响因素及护理干预研究进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2016,(04):439-441. [2]魏然,叶依娜,龚享锋,石就家,谭丹. 父母认知及管理对支气管哮喘患儿治疗依从性的影响[J]. 海南医学,2016,(14):2304-2306. [3]张冉,田庆秀,余丽君. 支气管哮喘患者吸入糖皮质激素治疗依从性的研究[J]. 中华护理杂志,2015,(01):42-47. [4]程江华. 支气管哮喘患者吸入糖皮质激素治疗依从性的研究[J]. 中国实用医药,2016,(11):195-196. [5]雷彩虹. 支气管哮喘患者吸入糖皮质激素治疗依从性的影响因素分析[J]. 临床医学研究与实践,2017,(06):47 49. |
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