 创伤骨科手术技术（平装版） 主译：姜保国 北京大学医学出版社 2017年1月出版 定价：285元 本文摘自《创伤骨科手术技术》平装版，如需购买，请点击文末阅读原文。 开放性骨折 移位的关节内后关节面面骨折 骨折合并脱位 跟骨结构、 形状、 形态受列明显改変并导致患者出现穿鞋困难的骨折 争议：年龄大于60岁的患者是否需要手术仍有争议 坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之问产生压缩，从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤 。 事实上,因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。 开放伤口需要仔细观察, 明确局部情况，特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况 。 软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后，这些水疱一般是浆液性的或出血性的 。 骨折也会产生严重的软组织肿胀。 定期观察，谨慎查体，对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的 。 它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛； 足部远端感觉功能的改变， 伴或不伴伸趾运动疼痛。 足的侧位和哈里斯轴(Harrisaxial)观 ●侧位片可以明确显示出骨折压缩的程度(Bohler角的丢失)。正常 Bohler角的范围在25°~ 40°。 通常情况下，Bohler角大于 15°且不涉及明显的E关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦 Bohler角小于15°，则认为是严重损伤。 ● Harris轴位片拍摄效果满意的话,能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨析块的数目 。 而且还能确定可以用于重建跟骨的剩条骨块的大小和数目。 电子计算机X线断层扫描技术 (CT) 建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片和冠状位片。 CT仔细评估跟骨后侧关节面、 跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要 。
对于那些老年人、 损伤很小或者关节内骨折没有移位的患者,推荐保守治疗 。 如果关节役有移位， 且BOhler角大子15°，不管手术还是保守治疗，患者伤后恢复都令人满意。 保守治疗也适用于那些本身就有健康问题的患者，例如有糖尿病、 周围血管疾病或者不愿意戒烟的患者。 通常情况下切开复位是用的扩大切口 。 对于那些跟骨骨折块较大或者骨折处于跟骨边缘区，扩大切口会导致皮肤或伤口并发症的患者，可以使用经皮技术 。 研究证实，对于某些同定人群，如年轻、女性、简単骨折、精确复位的患者，手术治疗比保守治疗的效果更好； 面对子那些老年、 工伤患者以及Bohler角接近正常的患者，手术治疗较保守治疗并没有明显差异。 骨解剖： 神经血管解剖： 一般建议側卧位, 仔细保护好所有的骨性突起部分。 患足稍向后展方便操作。 患肢大腿处安放止血带。 建议脚趾用手套單住以防感染 。 如果是双側跟骨骨折， 可以使用俯卧位； 但笔者更倾向先侧卧位固定一侧跟骨, 再变换患者体位行另一側固定 。 跟骨骨折伤后3 ~ 10天，由于软组织条件较差，不应手术。伤后10~ 17天水肿稍减轻，是手术的最佳时机。而如果超过21天，骨折就开始愈合，手术时机也不理想。 足够的辅助和手术器械，例如克氏针， 对于骨折复位的观察和维持是十分重要的。 软组织皮瓣一定要谨慎保护好，无论是切开还是闭合，以防止出现感染和伤口崩开 。 开放性跟骨骨折有很高的感染发生率，只有确保软组织条件允许并且完整清创的前提下，才能行内固定治疗。 延伸的 L型切口切开全层直到骨膜，并行骨膜下解剖。 通常切口由腓骨和跟腱之间，开始向下延伸至跟骨末端的側方，这个地方的皮肤结构会有所变化 (有毛区和无毛区的交界点)。 然后向前延伸至第五跖骨基底，保证完整切开全层 。 注意保护切口上方的用腓肠神经，解剖足跖面时仔细操作，避免损伤外展肌。 切开后保护外侧壁，保证有软组织及骨附着。 切开过程中其可能损失部分骨膜附着。 探査并保护好用腓侧肌腱，切开腓骨肌支持带以方使将肌腱翻向近側。 由于跟腓韧帯构成距下关节囊的外側壁，故需切开 。 用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露。弯曲这些克氏针以固定皮瓣。 清除距下关节后关节面前方的软组织，有利于跟骨前突的操作。 如果关节碎块从后关节面上取下，应当适当标记以方便稍后重新定位和固定。 尽可能保留所有骨性结构的软组织附着。 如果没有适当的拉开和分散局部应力，并且使用复位器械，很可能导致跟骨结节内陷从而使关节复位困难。
保护好外侧壁并将之翻向下或后侧， 这样可以起到复位时参照的作用 。 移除跟骨内的血块， 暴露因跟骨结节压迫而位置深在的跟骨后关节面 。 后关节面较大的骨折块，特別是后方的骨折块，保护好其软组织附着； 但如果已经完全游离，则将其标记后取下放到一边的手术台上，等待重建。 Gissane 角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外側延伸并和跟骨体外側共同构成 。 它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的关节面必须复位到这个骨性标志 。 骨折复位，首先是跟骨距下关节从内到外，然后从前向后。意思就是如果是粉碎性关节损伤， 后关节面的重建是按照一定顺序的，如从内側到外侧。但如果是两部分骨折，则用単枚拉力螺钉即可。 图7显示的就是经接骨板、 拉力螺钉及克氏针复位固定的骨折图像 。 准确复位前必须清除所有的血块。将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用，帮助复位。 软骨下区的骨折块，用拉力螺钉固定。 仔细复位关节，以提供稍后干骺端区复位的足够支撑；由于骨丢失明显，干骺端的骨折往往粉碎更为严重。 将跟骨后关节面从内向外重建好后， 下面就是十分重要的恢复包括跟骨结节的关节面高度的操作。 Gissane角监测、 将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位， 对于接下来的操作都有很大帮助 。 通过复位器械，例如 Schanz钉、 螺纹克氏针或者问隙撑开器等，恢复跟骨关节高度；并临床结合影像学检査其恢复情况。 内翻和外翻韧带也必须仔细检査。 手术医生把手置于足底内側，可以感覚得到足跟高度的恢复程度 。克氏针可以帮助固定。 克氏针穿过翻折的皮瓣置于 Gissane 角下方同样有效。 模块化手术器械包里的螺螺钉可用于软骨下关节面的固定， 起拉力螺钉的作用 。通常情况下，如果患足比较小，小骨折块固定方法并不适用 。
如果医生没有用 C形臂仔细检査患足的内翻/外翻复位情况，患足有可能复位后足心上翻且足内翻。这对术后功能恢复是极其有害的。 上面提到的填充物是一种含钙磷的骨填充物， 能够抵抗因Bohler角丢失或者因后关节面高度丢失而产生的压力。 必须保持跟骨床干燥。 是否使用人工 替代 骨仍值得讨论。 目前已经不赞成成自体骨移植。 随着越来越多稳定固定和周边同定方式的出现，一些外科医生开始不再处理跟骨中间部位的骨缺损。 将外侧壁置于后方，可指示跟骨前突复位后跟骨结节后关节面的适当高度。 选用合适的接骨板固定跟骨外侧 。 在跟骨四周打入螺钉固定。 最佳的入钉选择是分别于载距突前方和内侧打入， 钉头适当下倾,另在跟骨结节内侧前方打入跟骨结节正常骨质 。 某些预先成型的接骨板， 螺钉可以直接置入在后关节面下方 。 闭合伤口前必须仔细检査距下关节关节面， 保证没有关节内没有硬性突出; 由于跟骨后关节面解剖发生异常，很容易发生螺钉或者其他固定物进入关节内。 后关节面复位必须详细检査评估，可以通过术中 X线片 或者术后CT。 仔细缝合 L形切口， 留置 Hemovac引流。 外側切口应无张力双层缝合。 缝针均匀分散应力与皮肤张力，可以避免切口两端的坏死。 间断褥式缝合使皮肤切缘外翻 。 伤口闭合后，将足置于90°位置,夹板固定。注意护垫保护好受压点。 术后将患足夹板固定到90°，方便术后冠状位和轴位 CT扫描。由于费用的原因, 这在某些医院是否必要是值得争议的, 但CT可以确保关节内没有硬物磨损 。 患肢抬高、冰敷、加压对于术后2 ~10 天 伤口恢复是十分重要的 。 这时戒烟也是十分必要 。 术后早期活动在伤口闭合后 (术后2-14天)即开始, 缝线与14-28天内拆除。由于伤口裂开很常见，特別是扩展 L形切口两端，所以不急于拆线。 不负重活动8—12周。 建议术后3周、6周、 12周复査 X线片，之后可以开始负重。 理疗对于复杂骨折的康复十分重要 。 年轻患者简单骨折长期预后较好，可以回复大部分功能，包括重体力活动。纵使如此，发生跟骨骨折之后的年轻人术后也很少能够长距离跑步的。 现今重体力劳动者如果发生粉碎性跟骨骨折，其中有一半人因此而失去工作。 工作主要以久坐为主的患者, 可以在伤后6个月即回到工作岗位；但重体力劳动者则需要长到l年的时问来恢复 。 长期以来,抗感染药物的使用都是很常规的；另外，定制的娇形器械及娇形鞋靴对于此类骨折患者的康复有重要作用。 |
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一旦骨折复位，行X线检査确认无误，克氏针暂时固定， 可以
