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今天是Lisfranc损伤的诊治进展最终篇-治疗篇，先给连续三天坚持认真学习的你点32个赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞赞。 回复“LIS”查看前文《Lisfranc损伤的诊疗进展（基础篇）》和《Lisfranc损伤的诊疗进展（诊断篇）》。 非手术治疗 无移位（跖跗关节移位<> 此类病例需行短腿石膏固定并限制负重4-6 周，待症状缓解后，可穿着矫形靴或支具进行负重训练。 手术治疗 ·而跖跗关节移位病例，无论应力位X 线检查结果如何均有手术治疗指征。 ·对于X线片提示跖跗关节移位>2mm，或者侧位片距跖角大于15°为不稳定型Lisfranc损伤。 术前计划和/ 或一期治疗 接诊 Lisfranc 急性损伤病例后，一旦确诊应立即予以手法复位，以降低周围软组织压力和保护伤区周围的皮肤活性。 如果复位后关节能保持稳定，可予以夹板临时固定并等待后续治疗，这一时间通常为2 周。但不幸的是，多数高能量Lisfranc 关节损伤病例在复位后均无法保持稳定，此时需行外固定架固定，如果有必要还可增加1-2 枚克氏针以提高固定强度。 临时固定不可靠会加重周围软组织的损伤，甚至会造成皮肤全层坏死。在软组织肿胀消退前，移位的中足骨折很难或不可能进行解剖复位，而等待肿胀的消退将耗费大量的时间，所以应尽早进行良好的复位和可靠的临时固定以促进软组织的恢复。 另外，还应对腓肠肌的弹性进行评估，如果存在僵硬或挛缩等情况，将使踝关节处于类马蹄足状态，需同期行腓肠肌退缩术进行矫正。后续开放复位和内固定手术将在软组织肿胀完全消退后进行。 二期手术技术 ·总体上看，Lisfranc 损伤的复位可遵循由近及远、从内侧向外侧的顺序进行。复位后，如果有必要可进行克氏针临时固定以保持骨折块的位置。在进行内侧柱复位前，应去除内侧外固定架，如果内侧柱的长度难以维持，可在去除外架前行克氏针临时固定。 ·固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定。
·撬拨第 1跖骨，以内侧楔骨为参照复位近端关节面。向内侧牵开软组织，确保在直视下对内侧楔骨内侧缘和第1 跖骨的复位效果进行评估。二者间的任何间隙或平行移位均应消除，以达到完美的复位效果。复位完成后行克氏针临时固定，直至完成最终的内固定。在进行第1、2、3 跖跗关节复位时需置入2 枚克氏针，其中1 枚可确保复位后的稳定，另一枚则作为最终固定的导针。 ·第 2 跖骨基底部构成足横弓的顶点，是复位的关键。应通过切口A（表1）进行显露和固定。术中需要切开第2 跖骨- 中间楔骨关节的关节囊，直接显露关节外侧面。术中对此关节的内侧和外侧同时复位非常重要，复位后可在第2 跖骨的内侧缘稍外侧和中心各置入一枚克氏针进行临时固定。切口B 主用用于显露第3 跖骨基底和外侧楔骨。（表1）
·完成内侧柱的复位和临时固定后，继续处理外侧柱。第 4、5 跖骨通常发生背侧移位，在X 线片上多表现为弥散性的分离而不是关节面的皱褶。对外侧柱的复位可通过骰骨内侧缘的斜位透视进行判断，2 条关节线排列一致提示复位满意。通过切口C（表1），可在直视下完成外侧柱的外侧复位。复位后同样需要置入2 枚克氏针临时固定。第一枚从第4 跖骨基底穿入使其穿过关节面直至骰骨的内角。第二枚则从第5 跖骨穿入，通过关节中心直至骰骨内角。·临时固定完成后，我们喜欢将所有克氏针剪短使其低于皮肤，以减少皮肤相关并发症，后者通常因软组织肿胀引起。 步骤3：内侧柱的最终固定 ·足舟骨和楔骨间的固定可选用跨关节内植物，这样可获得最大的稳定。第 1 跖跗关节可使用2 枚螺钉固定。第1 枚螺钉从第1 跖骨外侧拧入，朝向近端和跖侧进入内侧楔骨。如果需从背侧拧入，则应选择埋头螺钉，以避免钉尾对拇长伸肌腱形成磨损。另一枚螺钉从内侧楔骨拧入，朝向第1 跖骨基底的跖侧突起。第2、3 跖跗关节的最终固定，可直接以位于关节中心的克氏针为导针，并据此拧入一枚3.5mm 螺钉或4.0mm“Lisfranc”螺钉。此种3.5mm 和4.0mm 螺钉的钉尾均为2.7mm，可减少对伸肌腱的磨损。
·使用带衬垫的敷料包裹患足，使之保持中立位（plantigradeposition）并行石膏夹板固定，其外缠绕弹性绷带（Ace 绷带）。使用弹性绷带的优势在于无需根据踝关节的肿胀情况进行二次调整。如果仍保留外侧柱的外固定架，需继续给予抗生素治疗6-8周，直至去除外固定。术后即可开始股四头肌锁定训练，以伸直膝关节和拉伸腓肠肌。同时需预防踝关节出现马蹄足挛缩。 ·术后 2 周拆线。如果同期进行了腓肠肌退缩术且没有使用外侧柱外固定架的患者，需继续佩戴玻璃纤维短腿支具，使踝关节保持于中立位；对于保留外固定架的患者则使用石膏夹板。拆线后可开始跖跗关节的被动活动训练及髋、膝关节的主动活动度训练。术后6 周将支具更换为矫形靴进行保护。 ·二期手术后6-10 周，可将外固定架连同穿过第4、5 跖骨- 骰骨关节的固定针一同去除，开始进行主动的踝关节和距下关节活动训练，并在可耐受的情况下，穿矫形靴进行足跟负重。 并发症 ·可分为手术相关和非手术相关并发症。后者主要包括漏诊和畸形，如扁平足或创伤性关节炎等。皮肤或伤口愈合问题与手术时机（过早）、手术技术（切口周缘的剥离或建立皮瓣）及受伤至手术处理的时间间隔相关。手术中也可能因手术切口的选择或过度牵拉导致包括腓深神经（支配第1 趾蹼背侧区域）、腓浅神经及腓肠神经在内的足部部神经结构损伤。 此类手术中，对相关解剖结构的认识和理解非常重要。若未能有效恢复和保持内、中或外侧柱长度以及漏诊筋膜室综合症均可能导致出现区域疼痛综合症，所以在进行临时外固定时即应予以避免。 胫前动脉损伤是最常见的血管损伤。而皮下内植物的位置及螺钉尾部或钢板的突起均可对其周围的神经结构造成激惹或对鞋造成磨损。内固定方式不当或固定强度不够均可造成内固定失败，并导致移植物断裂和中足塌陷。此外，无论是否进行手术干预，均可能因创伤后跟腱挛缩而引起足部持续疼痛。 小 结 ·中足必要关节的活动必须恢复，而非必要关节则可采取融合术恢复其稳定，这是处理中足骨折的基本策略。 ·高质量的足正位、侧位及斜位 X线片和 CT扫描图像，并在必要时增加应力位 X 线检查有助于中足相关损失和骨折的诊断，而MRI 检查则主要用于确定Lisfranc 韧带的损伤。 ·手术时机的选择应慎重考虑。内侧柱和 / 或外侧柱的严重骨折并伴有短缩时必须及时给予外固定架临时固定。等待软组织肿胀消退需要一段时间，此间应针对内、外侧柱的骨折及相应的跖跗关节和跖骨间关节损伤制定详细的手术计划。
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