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通下降火是止血的一种特殊方法，主要适用于出血部位在上，而且出血是由火盛气逆引起者，并非适合所有出血。这种方法属于急救范围，应用时间也就在发病2至3天之内。而且需要密切观察病情，如病情有变方法也要随之改变。早晨刚洗刷完毕，电话铃就响了。电话里是朋友陆女士焦急的声音：“周老，我的母亲脑出血，现住在某医院，病情尚未控制，想请你辛苦一趟，到那里去为我母亲中医会诊，采用中西医结合治疗，可以吗？”“可以。”我回答。当天上午，陆女士就开车来接我去某医院。在车上我先从陆女士那里了解到病人发病情况：病人62岁，平时有高血压，虽然用降压药，但血压控制不理想，波动在130至180/80至100mmHg。昨天晚间，因与家人生气，突然剧烈头痛，很快昏迷不醒，于是叫急救车送到医院。来到某医院，我径直被领到神经科病房。病人正在ICU进行抢救。我看病人现呈完全昏迷状态，面色潮红，呼吸气粗，右侧肢体强直性瘫痪，牙关紧，舌强，在压舌板和手电筒帮助下，可看到舌苔黄厚腻，脉弦数有力。从主管医生那里了解到病人系左侧内囊出血，出血量较多，现正严密观察，必要时要采取手术从颅腔取出血块。“现在距离发病15小时，尚处于急性期，病情还未稳定，先要控制其继续出血。”我对陆女士作如上说明后，遂记录如下。中医辨证：肝阳暴亢，血随气逆，壅阻清窍。治法：降火平逆，凉血止血，开窍醒神。处方：牛黄承气汤（《温病条辨》方）加味。石菖蒲10g，广郁金10g，黄芩10g，川黄连6g；生大黄10g，安宫牛黄丸2丸（分两次化服）水煎服，1剂。并与陆女士约定，次日电话联系，治疗根据情况再定。第二天按照约定我和陆女士通了电话：“我母亲病情已经较昨天稳定多了，现在已经安静多了，据病房医生说，出血已经停止，但危险尚未脱离。”陆女士在电话中说。“很好。但不知道你母亲服药以后有无大便？”我问。“有大便，昨天有两次大便，都是半干不稀的。”陆女士回答。“我看中医治疗方针不变，就按照原来处方将大黄改为5g，再服两剂。我这就与病房主管大夫电话联系。”以后病人继续稳步恢复，1周后被转入普通病房。等我再去病房的时候，发现病人神志半清，对周围已有反应，刺激右侧肢体可有轻微活动。颜面潮红已轻，厚腻的舌苔已有明显减退，脉弦细。病情已稳定并已进入到恢复阶段。遂更改中医处方如下：石菖蒲10g，远志10g，葱白3寸广郁金10g；桃仁10g，红花10g，黄芩10g，川黄连6g；生鳖甲10g，炙穿山甲（代）6g，生地黄15g，地龙10g；水煎服，14剂。2个月后，又在上方基础上加入生黄芪、桂枝、赤白芍等。结果：按上述原则变通治疗半年，已能持拐行走。后来我将此病例讲与徒弟们听，他们产生浓厚兴趣，并且根据上述治疗过程，提出一系列问题。“中风病例，从西医角度看，可分为出血性与缺血性两大范畴。但从中医看，有中脏腑和中经络之分。是否脑出血属于中脏腑；脑血栓形成、脑梗死属于中经络，能这样说吗？”小商这样问。“这是中西医结合工作中新出现的问题。大体上可以这么说。但严格地说，这样分并不是没有问题。所谓中脏腑主要是有神志改变；所谓中经络主要是指有肢体或外周器官功能障碍，但没有神志改变。实际上脑血管意外均非小病，即使是缺血性脑卒中，也决不是只限于经络。只是在心还是在其他脏腑的区别而已。”“这两类脑血管意外，在中医处理方面有何不同？”小庞问。“这二者发病情况与临床症状有所区别：出血性卒中来势急，病情多较凶险；缺血性卒中来势稍缓，病情相对缓和。故处理起来也有缓急之分。”“我看你以前对缺血性卒中的治疗，从一开始就用活血化瘀，而对这一病例却一开始就用攻下，这是为什么？临床应该如何掌握？”小商又问。“对脑出血的处理，应掌握时机。在急性期，病情没有稳定，尚有继续出血的可能，所以首先要采取止血措施。止血是中医的强项，但中医止血并非简单地用几味止血药，必须针对导致出血的原因，有针对性地来实施。此例病发在气恼以后，且脉证皆实，可见是由于气逆火升引起。朱丹溪说：‘口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归经。’此虽说是口鼻出血，与脑出血同理。故首先用牛黄承气汤加味治疗。苦寒直折，釜底抽薪，泻火降气，使血得以归经，出血可止。同时牛黄丸还可以开窍醒神。”“对这样重的病例，我就不敢用苦寒攻下，不知道会出现不良后果吗？”小庞问。“关键是准确地选择适应证。如果适应证没有选择对，则会造成误下，就会出现不良后果。此证脉证俱实，又符合中医理论原则，不仅不会出现副作用，而且会迅速发挥治疗效果。这里我要强调的是：我们治病是严肃的事，不能孟浪从事。我之所以这样开方，根据有三：一是对我的辨证有充分把握；二是已往有多次类似经验；三是有相关的文献报道。”“我想这种方法是一种临时的方法，在你对此病例治疗过程中，攻下开窍法用了3天，后来就转入以活血化瘀为主的治疗方针。这两种方法的交替，从实践上应该如何掌握？”小庞又问。“通下降火是止血的一种特殊方法，主要适用于出血部位在上，而且出血是由火盛气逆引起者，并非适合所有出血。这种方法属于急救范围，应用时间也就在发病2至3天之内。而且需要密切观察病情，如病情有变方法也要随之改变。”“周老师，这又是一堂生动的理论联系实际的课。”小商说。周耀庭临证解惑 |
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