周岱翰治肝癌临证经验暮鼓晨钟 原发性肝癌是恶性程度最高的癌瘤之一。广州中医药大学教授周岱翰擅长治疗肝癌，笔者有幸随师学习，受益非浅，试将其经验介绍如下。 1、病机首推肝火瘀血 湿邪与伤食为重要外因：湿为阴邪，易阻滞气机，一有郁滞，百病生焉。湿邪内侵，首先困脾，脾失健运，水湿内停，郁结日久化热，湿热郁蒸，邪凝毒聚，日渐变成症积。饮食人胃，脾主运化水谷，化生精微物质，营养全身。若暴饮暴食，嗜食醇酒厚味，易伤脾胃，食滞于胃，聚湿生痰，痰食互结日甚，阻滞气血运行，邪毒结聚，成痞积块。因此，老师认为湿邪、伤食积滞是重要致病外因。 正虚为主要发病原因：人体正气是抵抗外邪的唯一因素，正气旺盛，脏腑阴阳和调，气血津液充盈，卫外固密，邪毒难以侵入，众病不生。如素体虚弱之人，或先天禀赋不足，或后天饮食失养，致脏腑功能失调，阴阳气血失和，腠理不固，邪毒侵人，聚集体内，则易患积聚之证。如《景岳全书·论治》云：“脾肾不足及虚弱失调的人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”因而老师特别强调肝癌发生的关键在于正气亏虚，脏腑功能紊乱。 内外因素相互影响，使肝气郁结化火，或湿热内蕴化火，血脉壅滞不通，渐成气血瘀滞，经年累月而成积结块。病变过程中，易现肝火亢盛，横逆犯脾，使脾气虚衰。病至晚期，穷则及肾，死血不去，新血不生，肝血失养，肾阴枯竭，脾土衰败，人即消瘦而亡。肝火、瘀血在发病的全程，始终发挥首要作用。 2、分型论治 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，主升、主动为刚脏；肝藏血，体阴用阳。邪毒内聚，肝失疏泄，致肝气郁滞，郁而化火，郁火内灼耗伤阴血，使肝阴耗损，肝血不藏而妄行。肝旺克脾则脾气虚损，肝损及肾则肾水亏枯。面对肝癌复杂的病机，老师临证抓住热、瘀、虚的特点，分为3个临床证型进行辨治。 肝热血瘀：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁掣痛不适，烦热口干，或烦躁口苦喜饮，大便干结，溺黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌苔白厚、舌质红或暗红、时有齿印，脉弦数或弦滑有力。以右胁疼痛，舌质红，脉弦数为辨证要点。治宜清肝火，祛瘀血。 肝盛脾虚：上腹肿块胀顶不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，眠差，口干不喜饮，大便塘，溺黄短，甚则出现腹水、黄疽、下肢浮肿，舌苔白、舌质胖，脉弦细。以腹胀消瘦，口干纳少，舌质胖，脉弦细为辨证要点。治宜清肝火，益脾气。 肝肾阴亏：膨胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚则神昏摸床，上下血溢，舌光无苔、舌质红绛，脉细数无力，或脉如雀啄。以膨胀肢肿，四肢柴瘦，舌光无苔，脉细数无力为辨证要点。治宜滋肝阴，补肾水。 3、攻邪宜速 肝癌是邪毒积聚，毒发五脏，虚实夹杂的病证，癌毒可以内溃外破而致发热、黄疸、疼痛、出血、虚衰等毒热内蕴之候。老师认为肝癌早、中、晚期毒热积聚，祛之宜速。尤其肝热血瘀型，如“无粮之师，利在速战”，攻邪越早，疗效越好。临证善用半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、栀子、茵陈、溪黄草、仙鹤草、大黄、牛黄、全蝎、蜈蚣、蟾酥、斑蝥、壁虎等清热解毒或以毒攻毒，消除邪热，开结拔毒。其研制的清肝消症丸、莲花片(因重用半枝莲、七叶一枝花而命名)应用临床每获良效。尤崇大黄通腑之效，用之能使肝火、瘀血等邪毒从大便而出，有推陈致新，安和五脏之功，对于肝癌黄疸腹水患者，可取得缓解症状，延长生存期的功效。 4、肝癌晚期强调养肝滋肾 由于肝癌发病的主要因素是正气亏虚，脏腑失调，其病位在肝，与脾肾关系最为密切，常有肝肾阴虚的表现，所以老师把阴虚的程度作为判断晚期肝癌预后的指征。如患者虽形体瘦削，癌瘤未消，但口中和，舌润有苔，脉弦细或细弱而无数象，脉证相符，预示病情稳定，尚可扶正育阴，养精蓄锐，以图后治。可谓“留得一份阴液，便有一份生机。”反之，患者虽形体壮实，但苔黄舌红，口渴喜饮，脉弦滑数，乃邪热亢盛之象。若进而出现颜面晦暗，口于咽焦，舌质暗红或红绛、无苔或见光苔，脉细数无力，为病情进展、预后险恶之先兆。特别是舌光无苔，如镜发亮，摸之无津，舌质绛紫或紫暗时，为肝阴枯竭，危殆将至。因此，肝癌晚期重在养肝阴、滋肾水。临证常用冬虫夏草、沙参、西洋参、麦冬、山茱萸、女贞子、生地黄、熟地黄、白芍、五味子等益脾养肝滋肾药。并强调适当的营养能提高药物的疗效，有药食互助之功效。 5、倡导直肠给药及敷脐法 直肠给药，可由肠粘膜吸收，通过直肠上、下静脉丛，大部分药物进入体循环发挥作用。因此，老师倡导直肠内点滴给药新方法，为肝癌患者尤其是晚期患者提供了给药新途径。方用：大黄20g,蒲公英30g，黄柏、栀子、红花各15g，金银花、苦参各20g。腹痛，便血甚者，栀子易为栀子炭，加罂粟壳、五倍子各15g；高热、腹水者，加白花蛇舌草、徐长卿各30g，芒硝15g。加水1200m1，煎至400ml,滤过药渣后，保持38-40°C备用。患者取侧卧位，从肛门插入导尿管或小号胃管约20-25mm，将中药液放进500ml输液瓶内，如静脉点滴操作，接通已置人直肠内胶管，保持点滴速度为每分钟15～20滴，完毕后保持2小时后排便。每天1次，5～7天为1个疗程。此法对于晚期肝癌患者出现高热、昏迷、黄疸、腹水、呕血、便血等症甚为有效。 肝癌末期往往出现大量腹水，顽固难消，利尿剂效果欠佳，老师应用古人“外治之理，即内治之理”，从脐部给药，使药性能透过脐部，内达脏腑，调整阴阳偏胜。他使用大田螺肉10枚(去壳)，七叶一枝花(鲜)30g，同捣如泥，作饼状，加冰片lg散于表面，敷贴脐部，每天1次。连用3天后，尿量可明显增加，腹水减少。方法简单，经济实惠，能减轻患者的痛苦，提高生存质量。 6、病例介绍 何某，男，49岁。1986年2月初因右胁疼痛、食少腹胀、消瘦，在某医院经CT、BUS等检查，发现肝右后叶及肝左叶多处占位性病变，甲胎蛋白(AFP) >3900μg/L，诊为原发性肝癌、II期。同年2月底来门诊治疗，自觉潮热胁痛，纳少眠差，口干溲黄，体检见形体消瘦，面如蒙尘，见肝掌与蜘蛛痣，肝大右锁骨中线肋下3cm，剑突下4cm，舌质绛紫、苔薄黄，脉弦数。辨证：肝热血瘀型。治法：清热解毒，疏肝祛瘀。方药：徐长卿、仙鹤草、半枝莲、七叶一枝花各30g，三七3g，人工牛黄2g，山楂、白芍、土鳖虫、栀子各15g，生大黄12g，茵陈24g，丹参20g,蜈蚣4条。另选用莲花片，每次5片，每日3次口服。另用：西洋参每日15～20g早上煎服；冬虫夏草15g和鸭适量，每周炖服3-4次。治疗半年后，自觉症状明显好转，同年9月在原医院复查，肝右叶病灶明显缩小，肝左叶病灶液化坏死，AFP下降至1300μg /1,，体重增加6kg。乃调整治疗方案，上方配用四君子汤、二至丸、生脉散等加减，并配服莲花片合犀黄丸。同年12月再次复查CT,BUS等，未发现占位性病变,AFP转阴性。 (来源：《中医杂志》2003年·第44卷·第12期) (陈华良) |
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