太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[12] “太阳中风”，是风邪入中太阳经。“阳浮而阴弱”，这条既是是讲脉，又是讲病机。“阳浮”，是轻取是浮脉，“阴弱”，是重按脉弱。至于病机，“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，风邪并入卫分，卫阳之气抗邪于表，欲祛邪外出，故“阳浮”，故脉浮，卫阳趋于表而与外邪斗争，故发烧。“阴弱者汗自出”，浮为阳，沉为阴，沉取脉弱，“阴弱”，是沉取脉弱，“汗自出”，是因为卫气偏弱，腠理空虚，同时卫阳之气，又被风邪所伤，卫外失职，所以自汗出。 “啬啬恶寒、淅淅恶风”，是患者既恶寒又恶风，轻的仅仅恶风，重的就是恶寒。“啬啬”就是打抖、哆嗦。“淅淅恶风”就像洗了澡以后，风吹在身上，冷飕飕的，一种衣服穿少的感觉。 “翕翕发热”，肌表发热，像盖着被子，有一种温暖但不舒服的感觉，这个热不是特别明显，不是烧得特别高。“鼻鸣”就是鼻塞、打喷嚏。“干呕”，太阴病体质的人，本身就是脾胃虚弱，卫气也虚，正气趋表以抗外邪，内在的胃气就相对更弱一些，这时候多吃一点，或者吃了不合适的东西（油腻、瓜果等），就会消化不良。在太阳中风中，胃不舒服、干呕，这类情况不是太多见。 特别强调一下，太阳病发烧的特点。仲景用词很有讲究，太阳病“发热”是摸起来烫，越摸越不觉得烫，“身热”是摸起来烫，越摸越烫，叫“身灼热”，这是阳明热的特点。这在临床上非常有用，也是辨证的要点，没把这个搞清楚，辨证就容易错。 此外，太阴病体质的人，平时体质虚寒，脾胃虚弱，面黄白少华，大便溏软，容易得桂枝汤证。或者没有太阴病的体质，反复用了退烧药、发汗药，也可以造成暂时的卫气虚。所以桂枝汤证容易出现汗出、气短、乏力，尤其右脉浮弱特别明显，这时用桂枝汤治疗的同时，要加补卫气的药，比如黄芪。 举个例子，我大伯身体一向很好，没有太阴病的体质。有一次感冒了，我父亲给他吃速效疏风胶囊，连续吃了一周，一天三次，结果就出现汗出、恶风，还有头痛、低烧，当时乏力症状十分明显，一点劲儿都没有，甚至碗和筷子都拿不动，这就是过用发汗药造成的表气虚。我就用桂枝汤加黄芪治疗，因为是夏天，我怕桂枝、黄芪、生姜辛温太过，导致里热起来，所以加了知母10g，黄芪30g，其他用量按桂枝汤原量，结果吃了一付，就好起来了，乏力没了，汗出恶风等症状也消失了。 第一，辨体质。太阴病体质，这种人体质偏差，容易出汗，面黄白少华，脾胃虚弱，多有纳差，易于腹泻，小孩子比较多见。这种人多半容易出现桂枝汤证。这种体质，也是辨桂枝汤证的要点。 第二，没有太阴病的体质，但是因为感冒了，吃了感冒药后，发汗比较多，有汗出，也是桂枝汤证的要点。 第三，恶风。太阳病的恶风有个特点，这个恶风可能是全身的，也可能是局部的，局部的恶风，很容易被疏忽，比如病人说“我颈部怕风，风往里钻；我腿怕风，冷风往里钻；我腰部怕风，风往里钻”，这些局部的怕风也是恶风，要加以重视。 第四，“时发热汗出”，在临床最多见。哪个人群最多见呢？女同志更年期，多的不得了。一个“时”，就是时发潮热汗出。有恶风，一定是桂枝汤。无恶风，可以考虑使用桂枝加龙骨牡蛎汤，效果非常好。女性更年期，阴血亏虚，阴阳不调，同时有“上冲”，潮热汗出就是上冲，桂枝本身能治上冲，这是我在临床上用桂枝汤最多见的，也是我们疏忽掉的最大的一块儿。 综上所述，在临床上用桂枝汤有几个辨证要点，太阴病体质；容易出汗或经常发汗，汗出恶风；时发热汗出；脉浮而弱。在临床上，不管是什么病，只要具备以上辨证要点，就是桂枝汤证，就可以用桂枝汤。 桂枝汤最关键的是桂枝配芍药。桂枝能调和营卫，温通血脉，祛除风邪。汗出太多，营阴不足，芍药养营阴，同时也能养肝阴。桂枝配生姜，辛温发散在表之风寒。 仲景治病有一个特点：中病即止。他一方面要把这个病治好，另一方面，又不伤体质，不留后遗症。对于桂枝汤这么平和的扶正解表的方剂，他都特别强调禁忌、煎服等。我们来看一下方后注。 “以水七升，微火煮取三升”。七碗水，煮取三碗。仲景所有的方子里面，讲到煎药火候的只有两个，一是桂枝汤，二是葛根汤，都是“微火煮”。我们过去农村煎药用土罐子，放在草木灰中慢慢煮，浮炭放在周围转，微火炖。炖过鸡汤、排骨汤的人应该都知道，微火炖的肉，与先用大火煮开，然后再改用小火煮的肉，口感完全不同，因为二种煮法的溶解度是不同的。微火煮药，是用冷水煮，小火慢慢炖，有充分浸泡的过程，因为现在的药几乎都是干燥药材，比较硬，如果浸泡充分，比较容易把有效成分溶出来。而大火煮药，很容易把有些成分锁在里面，煮完的饮片，外面是湿的，里面还是干的。所以微火煮药是很好的方法，不用单独先泡，还能把里面有效成分充分溶透出来。你看四逆汤，那么大的用量，包括乌头的使用，都没有强调中毒，因为它是微火煮，能泡透、煮透。 再一个特点，仲景所用药材，生药占多数，不像我们现在都是干药，桂枝去皮、大枣掰开，都是非常重要的。我们要用，就一定要按张仲景的思路去用。附子去皮，只有在生药情况下才能去掉皮，干的去不了。因为附子的毒性在外皮，乌头碱在外皮最多，所以要“去皮，破八片”。仲景的很多用药都是生药，要是干药，会专门讲出来，比如“干地黄”等等。 “适寒温，温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”桂枝汤发汗较弱，因为本身汗出、肌疏、卫气虚弱，如果发汗过大，那么尽管表邪解了，卫气则会更虚，体质进一步下降，生病感冒的机会就会大大增加。所以要喝热稀粥以助药力，热稀粥有温胃作用，蒸腾腠理而发汗。另外生姜、大枣养脾胃，腠理是脾胃所主，温胃就能温腠理、发汗。 能得桂枝汤证的人，本身就是脾胃不足的人，所以，在治疗时，一定要注意管理饮食，禁食生冷。如果食用生冷，就会伤及胃阳，本来是用热稀粥以助胃阳，以助阳解表，现在，食用生冷把胃弄凉了，阳气不足，无法趋表抗邪，腠理就开不了，汗就出不透，病就不容易好。所以不管吃桂枝汤，还是吃麻黄汤，都一定不能吃瓜果冷饮等。有的病人吃了桂枝汤、麻黄汤后，马上喝点牛奶，吃个苹果、香蕉，这都是错的。同时黏滑、酒肉、臭的东西，吃了容易伤胃气，都应是在禁之列。发病期间，饮食宜清淡，量宜少，一方面是为了减轻胃的负担，以助解表，另一方面是为了降低食积化热的可能性。为什么五辛类不能吃呢？五辛增热，表解了，里热可能又起来了，所以要清淡饮食，喝点小米粥、白米粥。 “微似有汗者益佳，不可令如水流离”，强调桂枝汤不可大汗，应遍身漐漐微似有汗，使周身潮润，营卫和而邪自去。而汗出如水流离则易气随液脱，导致亡阳，最终，邪气未去，正气已伤，反致病情加重。 太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之。（13） 12条刚讲过，怎么又讲这一条，不是重复了吗？其实仲景不是这个意思。这一条告诉我们，只要是太阳病，哪怕是太阳伤寒，但因为过用汗法，出现了 “头痛、发热、汗出、恶风”，也仍然可以用桂枝汤治疗。也就是说，只要符合这个条件的太阳病，都可以使用桂枝汤。其实，我们在内伤杂病中，太阳病也是广泛存在的，如颈椎病、肢体疼痛、风湿病等等，如果有汗出、怕风的情况，仍然可以用桂枝汤。另外，如果见脉浮，或身体疼痛、皮肤痒，也是表未解，也可以用桂枝汤。与外感疾病相比，内伤杂病中桂枝汤证更多见，这一点要引起重视。 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。（24） 实际上这不是单纯的桂枝汤证。“太阳病初服桂枝汤”，这个病肯定有汗出、恶风、脉浮、发热、头痛的特点，但用了桂枝汤，出现“反烦不解”,出现心烦，病并没好。通过后面的处理，“先刺风池，风府”，说明什么问题啊？说明这个人其实就是一个柴胡桂枝汤证，至少桂枝汤要加柴胡黄芩。这个病人刚开始没有喜呕、口干苦咽痛的情况，但可能有发烧啊，太阳穴发烫啊，或者说左关脉已经带弦、有力一些的特点，这是用了桂枝汤之后，表邪并没有解，反而还有些里热已经起来了，所以好不了。实际少阳证已经见了，只是不太典型。所以 “先刺风池、风府”，泻少阳经的郁火，再用桂枝汤就能好。仲景是这条实际上是想说，一个看似典型的桂枝汤证，可能症状很典型，但实际上已暗藏有少阳经的热了。提示大家在诊断时，要注意进行必要的鉴别。 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。[25] 服桂枝汤的脉洪大，一定要注意，病人来看病，是刚吃药后，还是刚喝酒后，还是跑得很激动，这种情况下，一定要安静一会儿，然后再把脉，这个很重要。如果刚喝了桂枝汤出现“脉洪大”是正常现象，因为刚喝完药，正气借助药劲儿鼓动阳气抗邪于表，当此药力正盛之时，可以出现脉洪大，它是一过性的，绝不是白虎加人参汤证，所以，治疗还是与桂枝如前法，直到汗出病解为止。 
病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。[53] “自汗出”多半有怕风的特点，可以全身怕风，也可以局部怕风，有人脚踝这里怕风，有人颈部这儿怕风，有时胃部这儿怕风，都算“常自汗出”、怕风，这时候桂枝汤也管用。 在临床，很多自汗的病人，之所以自汗老不好，是因为外感后留了邪，风邪留于肌腠，“风为阳邪，其性开泄”，所以毛孔被张开，自汗不断，但汗气并不大。“此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”说明营阴是正常的，卫气有问题。风邪留于肌腠，还在营卫层次，影响卫阳，不能正常发挥司开合的作用。正常来说，营卫二者应该是匹配的，这样才能和谐。如果一个多一个少，那就不和谐了。 这种病人经常有风邪隐匿的特点，多半有脉浮，或皮肤痒、身疼痛、或者关节疼痛等特点，总之，一定能找到风邪伏于肌表的依据，再加上汗出恶风，就能判断出是有风邪影响了卫阳温煦腠理、固涩毛孔的功能。只要抓住一点就行，所以这时要用桂枝汤再微发汗，把风邪从卫分祛除，这样营卫和谐，汗出才能正常。 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 [54] 病人内脏并没有大毛病，但有两个特点。一是“时发热”，病人每年或者每天到什么时间点就发烧、汗出，再一个，这样的病人多兼见“脉浮恶风”的特点，可以在发热汗出之前服用桂枝汤，把营卫调和了，以后就不再发烧了。注意，一定是在发热汗出前用药才能有效。 这里的发烧、汗出是风邪进入卫分，卫气受损不多，正邪斗争所致，一斗争就发烧汗出，但斗争过后，风没出去，还留在肌腠。所以，这种情况下，只有重新喝桂枝汤，调和营卫，把多的风邪驱除掉，不足的营阴补上来，从而达到营卫和谐。 很多女性到了五、六十岁，进入更年期后，也会有烘热、汗出，但未必有怕风，可以没有其他的表现，这时就可以使用桂枝汤。如果伴有烦躁、失眠，可以用桂枝加龙骨牡蛎汤。如果心气虚，心慌失眠，可以加人参，这种情况非常多见。 我第一次这样用药是给一个朋友的母亲，她有冠心病，潮热汗出，心慌失眠，我就用桂枝加龙牡汤加生脉饮，以前吃其他药效果不佳，这次吃完后情况非常好、非常稳定。因为潮热汗出解决不了，心的问题就很难恢复得了。很多病人，有潮热汗出，睡眠不好，是阳浮的特点，就可以用桂枝加龙骨牡蛎汤原方去治疗。如果有下肢怕冷，小便不利，肾阳虚的话，也可以用二加龙骨牡蛎汤。但我用二加龙骨牡蛎汤不去桂枝，桂枝配芍药才能调和营卫。仲景叫“二加龙骨牡蛎汤”，不叫“加减龙骨牡蛎汤”，“二加”嘛，我怀疑桂枝没去，就加了附子、白薇两个药。二加龙骨汤见于《金匮要略·虚劳》桂枝加龙骨牡蛎汤后注文：“《小品方》云：虚弱浮热汗者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”本方由白芍药、炙甘草、白薇、大枣、附子、龙骨、牡蛎、生姜组成，以酸甘苦寒、益阴泄热与甘温扶阳同用，敛降并存，刚柔相济，具有引阳入阴。 《难经》说的，“损其心者，调其营卫”。所以我经常用桂枝汤打底，治疗心律失常、冠心病的病人，桂枝汤是“损其心者，调其营卫”的代表方。如果没有心阳虚，是以阴虚为主的，我们甚至还加生地、麦冬等等。 “时发热，汗出”，疾病范围很广，但被我们丢了很大一块儿，它包括了更年期综合征以及类似更年期综合征的潮热病人，他们也有营卫不和的特点。营卫不和的原因，一是有风邪内伏，导致卫气功能失常，只要用桂枝汤调和营卫就好。再一个，是肝肾的阴阳亏虚，阳气相对偏盛，阳浮于上，需要通过汗出的方法，把多余的阳泻掉，这样，才能重新达到阴阳平衡，用桂枝加龙骨牡蛎汤，大家有机会可以试一试。但并不是说所有更年期综合征的病人都是用这个方，有的病人肝胆火比较重，我们用柴胡加龙骨牡蛎汤。有的病人肾阴虚、相火旺，可以用知柏地黄汤，泻相火用黄柏特别好，但我不主张大剂量用。还有“二仙汤”，仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归等，温补肾阳，补充雌激素，再加上用知母、黄柏泻相火，这个方我早年用过，但有些病人好使，有的不好使。我的体会是，桂枝加龙骨牡蛎汤是特别有效的方，既能补肝，也能降浮阳，也能安神，它的效果可能更好一些，建议大家用用。 伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。[57] 伤寒表证的病人，已经发汗，可能身痛、发烧的情况有好转，但还有余邪未解，脉浮就是表未解，脉数就是还有点发烧。“半日许复烦”是正气被伤不重，仍想祛邪外出，正邪斗争的表现。这种情况，可以再发汗。前面虽然是伤寒，因为汗出之后，表邪去了大半，剩下的余邪不重，可以考虑用桂枝汤治疗。 以我的体会，也未必尽然。“半日许复烦”，脉浮而数，可能兼有里热，可能表邪解除了一部分，但里热也起来了。我一般根据里热的情况来确定，如果有口干渴，可以加知母。如果有咽喉肿痛，可以加连翘。如果兼有少阳热，可以加柴胡、黄芩。总之，是用桂枝汤打底，根据病情进行必要的加味，未必完全照原方用，所以叫“宜桂枝汤”，不叫桂枝汤主之。 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 [95] 这里“卫强”不是卫气比平常人强，而是因为风邪留于肌表，风邪到卫分，与卫气打仗，所以发烧、脉浮、脉数。“救邪风”，是把邪风赶出去。这种情况下，最好的选择还是桂枝汤，所以桂枝汤是祛风解表、调和营卫、解肌透邪的方。 桂枝汤是使用范围最为广泛的方剂之一，可以用于风邪侵表引起的太阳中风证，以汗出，脉缓为主要辨证点。也有人认为，桂枝汤本身就是补剂，所以可用于表虚感冒、定时发热等多种疾病。因为桂枝汤是最基础的方剂，所以，在太阳病篇中，由于加减变化，最后就形成了桂枝剂这一系列方剂。 请注意： 我们将陆续推出余秋平教授的经典讲座实录，请予以关注，请予转发。
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