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方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)

2011-12-06  guangdazh...
方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)
辨证知机  一通百通
(中国中医药出版社 刘观涛)
  曾治一病人,女,53 岁。每天都有两三次发热、汗
出,患病已1 年。诊其脉缓软,舌淡苔白。查其饮食、二
便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗,服药20 余剂无效。
对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能
蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53
条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以
卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发
其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”《伤寒论》第54 条:“病
人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。
先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”
所以,如果医者记住张仲景的原话,做到脱口而出,
背诵如流,就能够很轻易地根据“病人脏无他病,时发
热,自汗出,而不愈者??宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治
疗。所谓是“有感而通,一拍即合”。
对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画
虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然,
刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学
问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗
精之别。”
对于刘老在其著名的《方证相对论———兼论辨证知
机》一文中所提到的“辨证知机”,笔者个人的理解是:对
于《伤寒论》的临床应用,如果只满足于“按图索骥,照猫
画虎”,则会大大缩小《伤寒论》的应用范围,极大妨害经
方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次,这样
才能达到“融会贯通,会之一意”。
比如,对于《伤寒论》第17 条:“若酒客病,不可
与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”刘老从中
辨证知机,认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜
好,而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客
患有太阳中风,但却没有湿热表现,那么没有必要拘
泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”,完全可以
给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之,如果患者不
是酒客,但这个人湿热素盛,那么当他得了太阳中风
病时,照样不能用桂枝汤。
具体到刘渡舟先生的这个病案,如何对其“辨证知
机”呢? 笔者个人理解如下:
常自汗出,或者时发热、自汗出,病机在于“卫气不
和”,需用桂枝汤治疗。刘渡舟先生遂用桂枝汤原方,只
服2 剂则热止汗不出。
因为这个病案非常典型,特征症状非常明显,所以,
通常只要记住《伤寒论》原始条文,就可以一步踏入方药
的终点,而不必借助于病机的“舟筏”。
但是,如果想辨证施治更加严密无误,则必须细审
病机! 有人会说,这么简单、清晰的病症,用得了那么小
题大做吗?
如果本病例“病人脏无他病,时发热,自汗出”,而且
发热时间在日将暮时,脉实(非脉缓软) ,那么,是否可以
用桂枝汤呢?“时发热,自汗出”既可以出现在太阳病,
也可以出现在阳明病,阳明病里热同样可以出现时发
热、自汗出,难道也可以用桂枝汤治疗吗? (喜欢套用
《伤寒论》原文的医者,可以在《伤寒论》第240 条找到佐
证:如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;
脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。)
如果是阳明病的“时发热,自汗出”,又该如何鉴别
呢? 发热时间在日将暮时,而且应该是阳明病的脉(脉
大、脉数、脉实,注意:脉浮除了反映表证,还可以反映热
证) 。由此可见,阳明病的“时发热,自汗出”不但可以用
《伤寒论》条文里的大承气汤治疗,也可以根据具体脉证
用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。
在临床中,疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒
论》原文“严密无隙”地对应,所以就需要我们必须打破
“套用条文”的投机取巧办法,深入分析探究病机,这才
是《伤寒论》应用的高境界。
再举例说明:假如此病案为“时发热、不汗出”(原病
案中的汗出,变为不汗出) ,那么,又该如何治疗呢? 如
果再“按图索骥,照猫画虎”就不灵了,因为原文上没有
给出特别明晰的答案。只能依靠“辨证知机”: 时发热
为桂枝汤证,不汗出为麻黄汤证,故可用桂枝汤、麻黄汤
的合方。而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和
桂枝二麻黄一汤,到底最终该选择哪一个呢? 这要看
“无汗”的麻黄汤证多还是少,如果无汗证即麻黄汤证
多,达到“身痒”、“面有热色”(病机为: 欲出汗而出不
来) ,那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤;而如果无
汗证没有达到“身痒”、“面有热色”,那么就是麻黄汤证
少的桂枝二麻黄一汤。
因此,笔者在此呼吁:学用《伤寒论》,初级阶段当然
可以“按图索骥”,遇到“所见之症状(而不是所辨之证
候) ”与方药相合,则放胆使用,甚至与辨证论治冲突也
可置之不顾。但到了高级阶段,则一定要“辨证知机”,
透过个别、典型的症状表象,探索普遍、本质的病机之
证。唯其如此,才能够“以一当十,一通百通”。
方证相对医案解读———刘渡舟医案(二)
使用经方的关键在于抓主证
(中国中医药出版社 刘观涛)
  一男性病者,年六十,患荨麻疹,瘙痒钻
心,数月不愈。
其脉浮而弛缓,并见汗出而恶风寒,舌苔
薄白。
脉浮,舌苔薄白,恶风寒,为表证、阳证。
如果里证、半表半里证则脉不应为浮。如果阴
证则虽可恶风寒,但不应发热,亦不应脉浮而
迟缓(表阴证如桂枝加附子汤证则脉微细,脉
浮虽有,但“淹没”在微细之内而不明显) 。
脉弛缓,汗出,津液虚。
综上所述,则为表证(阳证、虚证) ,为桂枝
汤证。
这个案例非常典型,通常熟悉伤寒的医者
可以根据《伤寒论》原文第2 条“太阳病, 发
热,汗出,恶风, 脉缓者, 名为中风”而直接应
用治疗太阳病中风的桂枝汤。
刘渡舟先生用桂枝汤原方,不增减一味,
嘱其喝热稀粥温覆取汗,一剂则疹退痒止。
但是,桂枝汤证有很多的应用条件,比如:
《伤寒论》第12 条:太阳中风, 阳浮而阴弱,
阳浮者, 热自发,阴弱者, 汗自出。啬啬恶寒,
淅淅恶风,翕翕发热, 鼻鸣、干呕者, 桂枝汤主
之。《伤寒论》第13 条:太阳病,头痛,发热,
汗出,恶风,桂枝汤主之,等等。
那么“, 发热、头痛、鼻鸣、干呕”这些症状,
算不算是桂枝汤证的应用指征呢?
发热,既可出现在太阳病,也可出现在阳
明病,还可出现在少阳病,还可出现在少阴病
(第301 条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,
麻黄细辛附子汤主之) 等等,所以不能作为特
征性症状,而只能作为或然见症。
由此可见,运用伤寒论的时候,要特别
注意区分“特异症状”( 如凡是脉浮、恶寒的
组合,就是表证的特异症状, 一锤定音, 毋
庸置疑) 、“次要症状”( 如发热或头痛或呕,
可出现在多种病证中,不是一种病证的特异
症状) 。刘渡舟先生曾写过一篇有名的文
章,题为《使用经方的关键在于抓主证》,笔
者的理解就是指抓特异症状。所以,临床首
先要从所有症状中抓住主证。
如何能够在临床上准确无误地“抓主证”
呢? 这就需要读者首先要对提纲证(六经、六
证) 的主证、次证有准确的把握;而更高境界则
是对《伤寒论》、《金匮要略》所有方证药证的主
证、次证同样准确把握住。
特别要注意的是,当正面之路走不通的时
候,要学会迂回前进。比如,本例中没有提到
发热,那么,根据“其脉浮而弛缓,并见汗出而
恶风寒,舌苔薄白”,则也可能是表阴证。而表
阴证的主证是“脉(浮) 微细,无热恶寒”,次证
是“但欲寐”。那么,看本例是否属于表阴证,
则可以采取“否定”式辨证方法,因为本例脉浮
而弛缓,并不(浮) 微细,亦未但欲寐,所以并非
表阴/ 太阴病,而是表阳/ 太阳病。
笔者认为尤其需要注意的是:抓主证一
定要全面,比如,如果本病例的患者有小便
不利的症状,那么用发汗解表的桂枝汤,将
会把这个病人越治越坏! 这可不是危言耸
听,而是临床上屡屡发生的误治病例。因为
“表证+ 里湿”,如果单纯发汗解表,则表解
而里湿( 水、饮、痰) 不祛, 反而会激动里湿
而产生多种变证。如果单纯祛湿,则表仍未
解。所以,就需要“解表+ 祛里湿”双管齐
下的办法。
为了不遗漏主证、次证,笔者自己在临床
实践中,会采取“顺次排查”的方式,特别是对
所有提纲证一定要进行“地毯式搜查”。否则
的话,仅靠病人所说,难免会挂一漏万。
方证相对医案解读———刘渡舟医案(三)
灵光闪现祛顽病 条条大路通罗马
(中国中医药出版社 刘观涛)
  例1  患者,男,56 岁。
患肠伤寒住院治疗40 余日,基本已愈,唯大便泻下
脓血,血多而脓少,日行三四次,腹中时痛,屡治不效。
其人面色素来不泽,手脚发凉,体疲食减,六脉弦缓,舌
淡而胖大。
在实际临证中,一位医生可以从各种角度进行分
析,也就是说,可以从百证(如寒热虚实、湿燥气血,以及
呕、头痛、血证、下利等多种代表性症状) 的某一个入手,
然后进行鉴别。至于到底该从哪个证入手,则非常灵
活,完全可以根据大夫的“第一感觉”或者“灵机闪动”,
有道是“条条大路通罗马”,不管选择哪条道路,目的只
有一个:到达终点,而到达终点的方式,却是多种多样
的。
以这个病案为例:
可以从多条“路”进入诊治之途:
比如:大便泻下脓血,血多而脓少,可以从“血证”切
入,如黄土汤、温经汤、桃花汤、胶艾汤、下瘀血汤、大黄
牡丹皮汤??
那么,到底该选择哪个血证方剂呢?
这要根据其他症状来进行判别:
舌淡而胖大,说明有寒饮。
手脚发凉,可能有寒证,或者气血郁的四逆散类证。
腹中时痛,可能为芍药证,也可能为里寒证。
六脉弦缓,排除表证、里热证,可能为半表半里或里
寒证。
综合分析:为里寒证而有下利,需要用祛除里寒、收
敛利血的方剂。
而桃花汤(干姜+ 赤石脂+ 粳米) 的方剂很符合这
个病机。
如上,只是某个医家的思路之一,也有可能另一位
医家一开始没有想到这个角度,而从别的路径进入。比
如,直接从六经的角度切入,根据腹肿疼痛,下利、下脓
血,手脚发凉,六脉弦缓,舌淡而胖大,判断为可能是里
阴寒证,需要用温里寒而敛利血的方药进行治疗,也会
独立找到符合病机的桃花汤(干姜+ 赤石脂+ 粳米) 。
当然,还会有别的思路,但灵光闪现的思路不管如
何随机、如何个性化,都不会跑出“百证”的范围,而这,
也就是中医的辨证的范围。
刘渡舟先生为疏:桃花汤加人参、黄芪。
炮姜9g ,赤石脂30g (一半煎汤,一半研末冲服) ,粳
米9g ,人参9g ,黄芪9g。
服3 剂而血止,又服3 剂大便不泻而体力转佳。
(转方用归脾汤加减,巩固疗效而收功)
例2  曾治张某,男,12 岁。
患舞蹈症一年有余,屡治不效。
就诊时,患儿手舞足蹈,跳跃不休,令人望而烦乱。
脉弦滑,苔白腻。
舞蹈症,乃为精神上的“散失之象”,属于内风,当用
龙骨牡蛎进行收敛。
而收敛作用的方剂,包括很多,比如:
太阳病类的:
桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝汤+ 龙骨、牡蛎)
二加龙牡汤(桂枝汤+ 龙牡+ 白薇、附子)
桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝甘草汤+ 龙骨、牡蛎)
桂枝救逆汤(桂枝去芍药汤+ 蜀漆、龙骨、牡蛎)
少阳类的:
柴胡加龙骨牡蛎汤方(小柴胡汤去甘草+ 桂枝、茯
苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹)

那么,该用哪个具体的具有收敛安神作用的方剂
呢? 这要根据此病证的其他症状进行综合判断,如果不
对全部症状进行“地毯式搜索”,那么,特别容易出现以
偏概全的失误。
脉弦,或有可能为少阳病,但也未可知,因为弦脉还
主水湿、痛等多种证候。
脉滑,可能主水湿、实证、宿食、痛等证;
苔白腻,可能主水湿、寒湿等证。
由此可见,如果单纯根据病案中上述简短的症状描
述,还不敢肯定一定要用某种方剂,还需要根据其他症
状进一步辨析。
比如,如果有明显的口苦或者胸胁苦满,那么基本
上可以断定病机为:内风/ 龙牡证+ 少阳病/ 小柴胡证+
里湿
刘渡舟先生用柴胡加龙骨牡蛎汤,更加清痰热熄风
之品(胆星、竹茹、天竺黄等) 。
进十数剂而躁止神安。
方证相对医案解读 刘渡舟医案( 四)
熟能生巧有捷径?? 游刃有余精百方
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
曾治某患, 女, 32 岁。
患者胃脘疼痛, 呕吐水涎, 入夜烦躁难忍, 坐卧不
安, 头痛而眩冒, 脉弦缓无力, 舌淡苔白而水滑。
说到这个案例, 我很轻松地就开出了处方。这里先
暂时撇开处方的过程不谈, 而先说点我的肺腑之言和真
情实感。
如果有人问我们: 学习!伤寒论?, 你运用哪张处方
最熟练呢? 我想绝大多数人会说: 桂枝汤!
桂枝汤作为!伤寒论?的第一张处方, 几乎每个学习
者都会脱口而出# 脉浮, 恶寒, 发热, 汗出?。所以, 临床
碰到桂枝汤方证的症状, 几乎可以不加思索地直接进行
对号入座, 乃至根本无需进行病机的辨证分析, 因为症
状太明显不过了。
所以, 我想如果我们能够对!伤寒论?、!金匮要略?
的每张处方, 都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,
那么到了临床就可驾轻就熟、游刃有余。
我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂
枝汤这样的方式。这其实借助平日我对!伤寒?、!金匮?
常用的100 多个方剂进行了梳理和归纳。比如:
吴茱萸汤: 里阴证( 寒饮上冲) ;
吴茱萸+ 人参、生姜、大枣, 胃寒+ 胃虚( 导致胃有
寒饮而上冲) ;
胃中虚而寒饮聚, 故中焦胃痛, 呕吐为主( 下利为
次, 下利并不厉害或微不足道) 。
寒饮之水气上冲, 故上焦头晕( 如美尼埃综合征) 、
头痛、偏头痛; 烦躁欲死( 躁多烦少) ; 吐涎沫或口水多;
干呕而上腹较满( 甚则胸满, 但胸满只是偶尔出现) ; 水
气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。
注意: 下利、手足逆冷、烦躁欲死都不应很重, 否则
就是死证, 而非吴茱萸汤证了。
化繁为简: 吴茱萸汤证最核心的症状是: 干呕、吐涎
沫或口水多、头痛。
注: 与小柴胡汤治呕的区别: 吴茱萸汤为寒饮冲逆
( 从里上迫) 之呕; 小柴胡汤为上焦有热饮( 从外迫内) 之
呕。吴茱萸汤不及两胁, 只见胸满; 小柴胡汤必及于两
胁, 不但胸满而且胁也满。
!伤寒?、!金匮?最常用的方子不就100 多个吗? 只
要掌握这100 多个方子, 就可以应对绝大多数临床疾病
了。所以, 清代名医柯韵伯说: # 仲景之道, 至平至易; 仲
景之门, 人人可入?。
刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂, 服之而愈。
患者, 女, 50 岁。其病颇奇, 自觉有一股气从两足
沿阴股一侧往上行, 至小腹则胀, 至心胸则闷、悸( 气短
心悸) , 头出冷汗。少顷, 气往下行, 诸证亦随之而消。
每次发作均有欲死的恐怖感, 精神极为紧张。素患腰
酸、腰冷、带下等症, 面色青黄不泽, 舌质淡嫩, 苔白而
润, 脉弦数无力。
气上冲, 属于气病, 大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂
枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以
治疗气病。
桂枝汤( 其气上冲, 鼻鸣干呕) ;
桂枝甘草汤( 叉手自冒心, 心下悸欲得按) ;
桂枝加桂汤( 气从少腹上冲心) ;
苓桂术甘汤( 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩) ;
苓桂枣甘汤( 脐下悸, 欲作奔豚) ;
旋覆代赭汤( 心下痞硬, 噫气不除) % %
对于这些气病的方证, 该如何区分呢?
桂枝汤的气冲比较轻微, 所以可以排除。
桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。
苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机, 比如, 脉
滑、舌滑、小便不利等等。本病例水湿的病机不明显, 所
以这两个方剂不考虑。
旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿, 气不上冲而只
是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲, 又该
如何分辨呢?
桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方, 但实际上
其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍, 桂
枝汤解表的作用已经消失殆尽, 所以只有治疗气上冲的
作用; 而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝, 保留了桂枝汤
的解表作用, 同时也能治疗气上冲。
由上可知, 我们必须要看本病案是否表证较为明
显? 根据详细询问, 比如脉浮、恶寒、身疼痛等, 如果有
这些症状, 则用桂枝加桂汤, 如果没有这些症状, 则用桂
枝甘草汤。
刘渡舟先生认为: 此证当属# 奔豚?, 然而气不从少
腹却沿少阴经脉上窜, 实为临床所罕见。
方以桂枝加桂汤降逆。
另送黑锡丹6g( 温阳镇冲) 。
每隔1 日服1 剂, 服5 剂而病愈。
大柴胡汤证案例分析 刘渡舟医案( 五)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
曾治患者, 女, 54 岁。
右胁疼痛, 掣及胃脘, 痛不可忍, 满床乱滚,
汗出淋漓, 唯注射杜冷丁方可勉强止痛。其人
体肥, 面颊潮红, 舌根黄腻, 脉沉弦滑有力。问
其大便已四五日未解, 小便黄赤, 口苦泛恶, 不
能饮食。
经西医检查, 诊断为胆囊炎, 亦不排除胆结
石。
中医的治疗体系不同于西医, 所以用中医
诊疗疾病, 必须严格使用中医的辨证论治体系,
而不能以西医的检查结果为主要辨证依据。
脉弦, 口苦, 泛恶, 不能饮食, 右胁疼痛, 掣
及胃脘, 有可能是少阳病。
大便已四五日未解, 有可能有里阳结证。
是微结, 还是轻结, 还是重结呢? 比如如果是少
阳病微结, 可以直接用小柴胡汤就可以。如果
是重结, 那么脉应该大而有力。此病例的脉沉
弦滑有力。沉为里证, 滑为实证、热证, 脉有力
为里阳证, 则说明此病例有阳明病里阳有结证。
脉沉弦滑有力, 舌根黄腻, 面颊潮红, 小便
黄赤, 也都印证了里阳结证的存在。
汗出淋漓, 可能有津液损伤, 但脉并无细、
缓、弱等津虚之象, 故损伤并不严重。
其人体肥, 并不具有太大的参考价值, 只能
观其体质强弱, 如果体质强健, 用攻下类药物可
少顾忌。
综上所述, 为少阳病、阳明病的合病, 当用
小柴胡加石膏、小柴胡加芒硝、大柴胡汤等双解
少阳、阳明的方剂。
我们来分析如下方剂的方证:
小柴胡汤加石膏( 小柴胡汤+ 石膏)
小柴胡加芒硝汤方( 小柴胡汤+ 芒硝)
大柴胡汤方( 小柴胡汤- 人参、甘草+ 大
黄、枳实、芍药)
以上, 皆为双解少阳、阳明的方剂, 都有少
阳病小柴胡汤证, 但在阳明病上, 还有所差别:
小柴胡汤加石膏, 为有阳明里热而未结( 白
虎汤证) , 必有渴, 而且身热、手足热。
大柴胡汤为阳明里热已结, 但所结比较轻
微, 还不到大承气汤那样! 心下硬痛?, 而只是心
下急, 即胃部不宽快; 而且也不像白虎汤那样烦
躁得厉害, 而只是郁郁微烦。而其呕也比小柴
胡汤为甚, ! 呕不止?, 所以其方剂中生姜量加
大, 而且还要用大黄通便以使得导气下行。
小柴胡加芒硝汤, 为阳明有潮热, 因为芒硝
能治蒸蒸发热之潮热, 而大黄虽然也能解热, 但
解热的力量比芒硝差得多。这是大柴胡汤和柴
胡加芒硝汤的差别之处。小柴胡汤加石膏则是
里热未结, 而小柴胡加芒硝汤则和大柴胡汤一
样是里热有结。
再分析此病例的症状, 看是否有蒸蒸发热
之潮热呢? 有汗出淋漓之证, 有可能是潮热, 但
如果潮热, 必手足全身发热, 应该靠此进行进一
步鉴别。此案例没有提供这些症状, 但我们在
临床中要有这样的思维方式, 必须考虑到这些
因素。
假设没有全身潮热的症状, 那就说明没有
芒硝证或石膏证( 潮热) , 那就排除了柴胡加芒
硝汤、小柴胡加石膏汤。
再看本病案前面分析到的里热有结, 那么
就可以更加肯定地排除小柴胡汤加石膏, 这样
就可以考虑大柴胡汤证了。
刘渡舟先生为疏, 大柴胡汤加减( 大柴胡汤
+ 陈皮、生牡蛎、郁金) : 柴胡18g, 黄芩9g, 半夏
9g, 生姜12g , 生大黄9g, 枳实9g, 白芍9g, 陈皮
12g, 生牡蛎12g, 郁金9g。
药煎成分3 次服, 一服痛止, 安然入睡; 再
服, 大便解下甚多, 心胸甚爽, 疼痛未发, 口苦、
恶心皆除, 切其脉转软。
麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析 刘渡舟医案( 六)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
麻杏石甘汤: 郑某之子, 初春出麻疹, 疹未齐而骤
回。身热高至39. 8 度。气喘鼻煽, 环口发绀, 证情十分
严重, 脉数而滑, 舌苔黄褐而干。
对于麻疹的具体治疗, 因为这个病种已很少见到,
大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言, 更重要
的是掌握大局( 六经、六证) , 大局已定, 那么针对大局的
治疗往往就能够一通百通, 不治麻疹而麻疹自治。当
然, 如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗
知识, 就更好了。
脉数而滑, 舌苔黄褐而干, 发热, 喘, 根据如上症状,
第一个感觉是此证可能为里热证。那么, 热到什么程度
呢? 是白虎汤证? 承气汤证? 栀子豉汤证? 麻杏石甘
汤证? 竹叶石膏汤证? 要一一细辨。
此热有喘, 承气汤证、麻杏石甘汤等诸多方剂均符
合, 如何细辨呢? 还可采取另一条思路: 此证有喘, 如果
热类方剂过多不好筛选, 也可从喘类方剂中进行筛选,
或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之, 六经、
六证、药证都可以作为我们临床辨析的切入口。
喘类方剂有: 桂枝加厚朴杏子汤( 太阳病: 汗出, 喘) ;
麻黄汤( 太阳病: 无汗, 喘) ; 麻杏石甘汤( 太阳阳明病: 有
汗或无汗, 喘) ; 白虎加人参汤( 阳明病: 腹满, 喘) ; 葛根芩
连汤( 汗出, 喘) ; 大承气汤( 阳明病: 腹满, 喘) 。
对于这样的危急病症, 必须综合多种症状, 至少有
可能出现的方证进行逐一辨析, 才能够确认最终采用什
么方剂。
可能正是因为病情严重, 使得刘渡舟先生无暇将更
多症状记录下来, 所以我们难以仅仅根据此医案提到的
寥寥症状, 就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两
个方剂的鉴别, 来说明本病案的思考方法。
桂枝加厚朴杏子汤也治疗! 汗出, 喘?、麻杏石甘汤
也治疗! 汗出, 喘?, 这两个方剂有什么区别呢? 喘有多
种原因, 比如说气证的气上冲( 如桂枝加厚朴杏子汤
证) 、热证的麻杏石甘汤或白虎加人参汤或大承气汤等,
六经、六证都要考虑。
我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢?
刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减( 麻黄2. 4g, 杏仁9g ,
生石膏18g , 甘草1. 5g , 桑叶6g, 羚羊角1. 2g, 瓜蒌仁
6g, 浙贝母6g) 。服用1 剂热退而喘平, 前胸后背透发
痧点甚多( 但咳嗽仍甚, 转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、竹
茹、玉竹等药调理而愈) 。对于麻杏石甘汤, 我们可以根
据其组成其方的药证, 来! 以药测证、以方测证?, 以便在
临床上达到! 以证用药?。麻杏石甘汤的组成为: 麻黄+
甘草+ 杏仁+ 石膏。对于发热症状, 比太阳病桂枝汤、
麻黄汤的发热要重, 但又没有达到阳明病白虎汤、承气
汤的热甚, 既不是淅淅发热, 也不是蒸蒸发热, 而是! 无
大热?。对于汗出情况, 既不是微汗的桂枝汤证, 也不是
大汗的白虎汤证, 汗出较多, 黏稠, 气味较重。
特别注意: 对于此方证, 有汗、无汗皆可以。因为本
方证重用石膏, 而石膏清热有汗、无汗都可以。
桂枝加桂汤证: 崔某, 女, 50 岁。其病颇奇, 自觉有
一股气从两足沿阴股一侧往上行, 至小腹则胀, 至心胸
则闷、悸( 气短心悸) , 头出冷汗。少顷气往下行, 诸证亦
随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感, 精神极为紧
张。素患腰酸、腰冷、带下等症, 面色青黄不泽, 舌质淡
嫩, 苔白而润, 脉弦数无力。
气上冲, 属于气病, 大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂
枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以
治疗气病。
桂枝汤( 其气上冲, 鼻鸣干呕) ; 桂枝甘草汤( 叉手自
冒心, 心下悸欲得按) ; 桂枝加桂汤( 气从少腹上冲心) ;
苓桂术甘汤( 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩) ; 苓桂枣甘
汤( 脐下悸, 欲作奔豚) ; 旋覆代赭汤( 心下痞硬, 噫气不
除) 。
对于这些气病的方证, 该如何区分呢? 桂枝汤的气
冲, 比较轻微, 所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤
的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病
机, 比如脉滑、舌滑、小便不利等。本病例水湿的病机不
明显, 所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃
虚而致水湿, 气不上冲而只是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲, 又该
如何分辨呢? 桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,
但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了
很多倍, 桂枝汤解表的作用已经消失殆尽, 所以只有治
疗气上冲的作用; 而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝, 保
留了桂枝汤的解表作用, 同时也能治疗气上冲。
由上可知, 我们必须要看本病案是否表证较为明
显。根据详细询问诊查, 比如脉浮、恶寒、身疼痛等, 如
果有这些症状, 则用桂枝加桂汤, 如果没有, 则用桂枝甘
草汤。
刘渡舟先生认为: 此证当属! 奔豚?, 然而气不从少
腹却沿少阴经脉上窜, 实为临床罕见。方以桂枝加桂汤
降逆。另送黑锡丹6g( 温阳镇冲) 。每隔1 日服1 剂, 服
5 剂而病愈。
桂枝加附子汤证、大青龙汤证案例分析 刘渡舟医案( 七)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
自汗证医案: 刘渡舟老师说: 其同事仆老师,
在回乡探亲前向我求方, 他说有一个亲戚患自汗
证, 身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣
仁、浮小麦等止汗固表药不效, 问我怎么办?
无热象, 自汗出, 身体虚惫。自汗出, 有很多
种可能性, 如表证的自汗出桂枝汤证、里证的蒸
蒸发热白虎汤证等, 或者表虚的黄芪证、散脱的
龙牡证等等, 通常阴证没有无汗。
那么, 本病案到底是属于哪类呢?
这需要进行综合分析, 首先, 需要判断该疾
病的! 大局?: 属于六经、六证的哪一种。大局已
定, 再根据具体症状判断符合何种! 药证?、! 方
证?, 从百千种药证、方证中选择与具体病机! 严
丝合缝? 的一种( 有时也可多种, 但必须与病机
完全契合) 。
本案例根据所提供的全部症状, 并不能肯
定地断定此为太阳、少阳等六经病, 也难于肯定
地判断其为湿证、血证、散脱证等诸证。
所以, 所推断的结论也有多种, 比如黄芪
证、龙骨牡蛎证、党参证、酸枣仁证、浮小麦证
等。
刘渡舟先生说: ! 你的患自汗证的亲戚如无
热象, 可试用桂枝加附子汤。?他回乡后用此方
果然取效。后来他对我说: ! 阳虚出汗, 非附子
而不能止, 若早看到这一点, 病也不至于拖延至
今哪! ?
邱医生医案: 刘渡舟先生给北京中医药大
学学生讲课时, 回忆到: 有一位邱姓的医生, 在
我院旁听#伤寒论? 课, 他介绍了自己治愈的一
个病例:
他家乡在抗旱打井时, 一壮年社员, 遍身汗
出如洗, 缒绳下井, 井底寒气逼人, 顿时汗消, 随
之即病。发热、恶寒, 一身疼痛, 烦躁难耐。
恶寒, 发热, 一身疼痛, 为太阳病, 是表实,
还是表虚, 当看有无汗出, 虽然案例中提到下井
前汗出如洗, 下井后顿时汗消, 但仍然要看病后
现症的汗出情况。如果现症有汗, 当为表虚, 如
果现症无汗, 当为表实。
烦躁, 有多种可能性, 六经各经中诸经都可
能有, 但前面已经分析此患者至少有太阳病, 那
么, 如果此患者有口渴、脉大或数( 又有浮紧) ,
则为合并阳明病。烦躁则为阳明病石膏证。
综上所述, 则此病案为太阳、阳明合病的大
青龙汤证。
据刘渡舟先生介绍: 邱医生看了病人, 认为
是大青龙汤证。但考虑当时正是暑夏季节, 又
不敢贸然进药。后在别的医生鼓励与协助下,
他给病人开了一剂大青龙汤。只服一煎, 病人
遍身汗出, 热退身凉而神安。
笔者分析, 为什么邱医生不敢贸然进药呢?
可能是因为他对大青龙汤的方证把握还不够精
准。
比如, 如果单看刘渡舟先生所介绍情况, 这
位邱医生可能没有特意诊断这位病人的脉、舌,
而如果漏掉这些重要的诊断依据, 那么的确不
敢贸然开大青龙汤这样的峻剂。
笔者认为: 为了对一个方剂的方证能够更
精准地把握, 学习者不妨多列举与其相对应、相
近似的方证进行! 越辨越明?。
比如: ( 表实+ 里热) 大青龙汤, 脉浮紧( 大
数) , 无汗, 口干, 烦躁。( 表虚+ 里热) 桂枝汤+
白虎汤/ 石膏, 脉浮缓( 大数) , 有汗, 口干, 烦躁。
对于大青龙汤证, 还不要忘记这个方剂是
祛除水湿的重要方剂。( 表阳+ 表湿) 大青龙
汤, 脉浮缓, 无汗, 身重而不痛( 乍有轻时) 。( 表
阴+ 表湿) 麻黄附子甘草汤, 脉沉小微细, 无汗,
身重而不痛( 乍有轻时) 。

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