二个病例均为太阳伤寒，就该用麻黄汤。为什么不直接使用麻黄汤呢？如果用麻黄汤原方是否也可达到疗效呢？ 张仲景说的麻黄汤证是太阳伤寒的标准证型，也是太阳伤寒中的重症。风伤卫，寒伤营是其主要病机。或已发热，或未发热，必恶寒，无汗，脉浮紧，这是风寒之邪伤于卫。头痛，身痛，关节痛，这是寒邪伤营。伤卫为病轻，伤营为病重，二者病位不同，病情轻重也不同。如果伴有明确的头痛、身痛、关节痛，一般来说，就是太阳伤寒重症，就用麻黄汤的原方。如果只是恶寒无汗脉浮紧的话，不过是寒邪闭表，还没伤到营分，就没必要用麻黄配桂枝了，可以配用一些常规的辛温药，如苏叶、荆芥等，或单用麻黄也可以。如果病情再轻一点，恶寒不是太重，只用苏叶一味药也就可以了，或喝点生姜水，或热水泡脚，都有可能达到出汗的目的。 我们前面的二个病例，都没有出现头痛身痛关节痛，所以，只是风寒客于卫分，病情并不重，用点麻黄，再配点苏叶，把汗发出来就行了。用麻黄汤的话，就是病轻药重，尤其是第一例，本来还有咽痛，这种外寒不重，可能有内热的情况下，通常是不用桂枝的，要考虑到，桂枝有可能助阳化火。 通过上面的讨论，大家要清楚一点，学习经典的目的是活学活用，而不是照抄照搬。仲景所讲的太阳伤寒只有一个证，但在临床应用上，我们完全可以把它分为太阳伤寒的轻中重证三种证型，病情不同，用药自然是不同的。病重药轻，缓不济事。病轻药重，过用伤正。只有药证对应，才能既治好病，又不伤体质，这才是最理想的治疗模式。 我们学伤寒，用伤寒，能用原方的尽可能去用原方原剂量，或尽可能保持原方用药比例。不能用原方的情况下，则要根据具体病情对原方进行化裁，如此，才能更切合临床应用。 在第一个病例中，患者手术后，出现了乏力甚，手足冷甚，怕冷等症，加上患者平素体质差，这种情况确实需要与少阴证相鉴别。那么，首先，我们要清楚什么是少阴病，少阴病的特点是什么。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病的表现主要有两点，一个是脉的问题，出现脉微且细，或尺脉无力。另一个是精神状况的改变。这个患者除乏力外，并没有精神软或萎靡不振的情况，脉也是有力的，而且这个患者前面就有感冒，有明确的受凉史，以上几点都不支持少阴证，故不予以考虑。 麻黄是否可以用苏叶取代，这样可以缓和麻黄之发汗太烈。您为什么不单用苏叶，而使用两者结合呢？ 这是一个很好的问题，细化到了具体用药上。对于某一个病例而言，该用什么药，要根据病情来决定。首先，我们看一下，麻黄与紫苏叶在发汗上有什么区别，麻黄为肺经第一药，又被称为虎狼之药，其发汗作用比较峻猛。与之相比较，苏叶的作用是比较温和的。所以，在风寒较重的情况下，当然首选麻黄。如果风寒不太重时，就可以选苏叶。我们举个例子，大家可能就更好理解了。过去的农村，缺医少药，小孩子受凉了，感冒了，怎么办呢？方法很简单，去摘几片新鲜的紫苏叶，煮水喝下去，把汗发出来就好了。 那么，为什么我的病例中是选麻黄配苏叶呢？大家知道，我们临床用药很少使用单味药，多是复方用药。复方用药是通过配伍来增强或协调其主要作用，并减少单味药的毒副作用。这里的麻黄与苏叶就是相须为用，无非是增强发汗作用而已。另外，还有一个原因，就是目前的药典规定的中药剂量偏小，麻黄的用量无法放开，当麻黄用量不足时，也可以加用一些其他的辛温药，部分取代麻黄的发汗作用。 表证一般都是恶寒发热，病案中基本没有提到发热。太阳病也是可以不发热的，结合这例患者，分析热象为什么不明显？ “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”，大家看一下这个经文就清楚了，太阳伤寒，可以有发热，也可以没有发热，必见症状是恶寒无汗脉浮紧。那么，感受风寒之邪为什么会出现发热呢？ 在正常情况下，卫气行于表，起到温煦肌表的作用。卫气司毛孔之开合，如果外界温度高，或体内产生的热量高，卫气通过打开毛孔散热，以保持身体处于恒温状态。如果外界环境温度偏低，或体内阳气不足的时候，卫气会关闭毛孔，以起到保温的作用。也就是说，卫气的正常运行是在皮表，能自由地出入毛孔，能自我调节运行情况，所以，我们平时不感到太冷也不感到太热。 我们知道，寒主凝滞，如果寒邪伤表后，就会闭塞毛孔，所以就无汗。寒易伤阳，卫气受损，且皮毛部位被寒邪所占据，那么，卫阳就无法起到温煦皮毛的作用，就会出现恶寒。所以，大家看一下，太阳伤寒的必见证一定是无汗恶寒。 那么，为什么会发热呢？由于毛孔被闭塞，卫气运行受阻，不能再正常出入毛孔，而是郁结在里面。卫气属阳，当卫气郁结的量达到一定程度时，就表现出卫气的阳热的一面，就会出现发热。这个热是郁热，不是真正的热。它是由于阳气舒展不畅，郁结之后出现的热象而已，并不是真正的热。所以这个热是不能清的，只要想办法把表给解了，邪气袪除之后，卫气复位了，能正常运行开了，这个热随之而解了。 通过以上讲解，大家就清楚了，只有寒邪闭 表，导致阳气被郁，才可能会发热。能出现发热的人，从某种角度来说，应该说这个人的阳气还是挺充足的。所以，体质好的人容易发热。体质差的，如小婴儿，或老人，即便是严重的感染也不一定发热，因为他们的阳气弱，所以烧不起来。 病案一的第一张处方原则上没有问题，但是出现了咽痛，为何咽痛？伤寒入里化热？是否加味黄芩？还是生地？有没有考虑九味羌活汤的方意？学生咽痛难以下咽为何选用葛根芩连汤？学生的思维是怎么样的？如果老师处方又当如何？学生服用此方三天咽痛消退，那此方是否有可取之处？ 您的关于感冒/肺炎二例误诊误治的例子太好啦，我们好多中医学生都在治感冒上糊涂，被讥学了四年连个小感冒都治不好。这学期中医内科学课程中讲过了感冒，正好有个同学感冒了，问老师受凉后咽痛不烧的感冒咋治，老师说咽痛是有热，要清热，银翘散。后来咽痛三天后没了，但咽痒暴咳了两个多星期，失音了两天。又吃了一堆止咳药，才慢慢好了，看来是误治了。咽痛为主的感冒辨证时老是拿不准，希望您能多多指导一下。 这二个问题的角度不同，但从本质来说，都是一个问题，我们就一起解答吧。我们来分析一下，在病例一中，学生在感冒的过程中，出现了咽痛，该如何认识，该怎么处理，学生错误的根本原因是什么。 我们回头来看一下病例，第一天感冒时，学生做出了正确的诊断——风寒在表，也选对了方剂。我们知道，一个单纯的风寒表证，在治疗上的难度是不大的，应当汗解，且以遍身汗出为佳。但因为学生缺乏临床经验，药量及护理均不到位，致表不解。 那么，为什么会出现咽痛呢？我们说，汗出则邪去正安，但现在没有出汗，那会怎么样呢？一方面是寒邪闭表未解，里面有阳气郁积，得不到宣展，日久则郁而化热。另一方面，学生使用的这些辛温药也可能助阳化火。所以，这个风寒感冒在拖了几天之后，终于出现了阳郁化热，火热上炎的表现——咽痛。 在这个疾病中，咽痛只是一个标症，主要病机依然是表寒未解为主，其次才是阳郁化热。这个阳郁本身不是坏事，说明人体阳气还是比较充足的。如果这时想用药治疗，还是要解表为主，在辛温解表的前提下，或加桔梗、或加连翘以清郁热就可以了。一旦表寒得解，阳郁得以伸展，气血运化开了，这个咽痛可能就自然而然地消失了。至于该选什么样的方，用哪些辛温药，个人用药习惯有所不同，但不建议选用桂枝这味药，因为桂枝除了辛温解表外，还有明确的温阳作用，怕助阳化火。只要是思路对，效果都应该是有的。 当咽痛出现后，学生的思路乱了，不再按辨证思路走，只注重清热利咽，走进了对症用药的误区。这个学生之所以感冒不能自愈，本身就说明阳气不够充足，但学生毕竟处于壮年，而且前面的辛温药也取得了一点效果，这个时候即便是不去治疗，以这个年龄段而言，也有自愈的可能。但此时学生选了一个相反的方向——清热利咽。 使用清热药会怎么样呢？本来阳气就相对不足，再用些凉药，阳气就更不足了。用了清热利咽药之后，咽痛没有了，利咽作用还真不错。但因为寒伤阳气，结果把原本只是一个简单的风寒表证，变成了一个兼夹证，结果就是引邪深入。所以，这个咽痛的治疗，就算是有效，代价也是太大了。治一经，损一经，这样的治疗，很容易破坏体质，并进入恶性循环。 至于学生为什么选用了葛根芩连汤，我也没太问，因为在迷失了辨证方向的前提下，选什么样的用药其实已经不重要了。对于一个表证，如果违背了“有表先解表”这一基本治疗原则，不管是选的甘桔汤，还是葛根芩连汤，还是其他方剂，都是以药试病，疗效是难以保障的。从处方上也可以看到，用药章法相当混乱，思维自然也是极其混乱了。 所以，面对一个咽痛，该如何辨证？这个问题确实是一个很现实的问题。咽痛大部分是表证，我写的病例里的这个学生，咽痛是从表证来的，我们刚才分析过了。再讲一下问题六，这个学生的咽痛，也是表证，因为前面说了，受凉之后出现的咽痛。这二个咽痛均属于表证是无疑的。 既然是表证，我们肯定是首辨寒热了，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，如果大家能把这三条理解清楚，先把寒热分清楚，问题就迎刃而解了。是寒的，就辛温解表。是热的，就辛凉解表。最重要的是解表，给邪气以出路，邪去则正安。至于该不该用利咽药，反而不是最重要的。即便是使用利咽药，也要注意，不能妨碍解表。 看到咽红，或者咽痛，就用清热利咽药，这是中医目前的“时尚”。中医目前的最大困境就是已经逐渐丧失了辨证施治体系，而陷入于对症治疗的怪圈。如果发热，那就清热，至于为什么要清热，不清楚。看到咽痛就利咽，至于为什么要利咽，也不清楚。见到咳嗽就止咳，至于能不能止住咳嗽，也不清楚。这种头痛医痛，脚痛医脚的做法，完全背离了中医辨证体系，这也是中医日益没落的根结所在，这也是我们提倡回归经典的根本原因。 这里，建议大家不要过于相信自己的眼睛，因为你所看到的症状只是表像，它具有不真实性，甚至可能是假象。我们临床看病是在看什么？是要透过现象看本质，要抓住疾病的根本病因，找出病机所在，明确病位病性。只有做到这些，才有可能对疾病做出正确的判断。 我们不应该再沉湎于简单的对症用药上，那样或能取效于一时，但不能真正提高我们的临床疗效，且不具有可复制性。在这里，再一次建议大家学习经典，建立良好的辨证思维体系，这样的学习可能会有些难度，但它值得你期待。 本公众号希望能实现“用临床释义经典，将经典架接临床”这一功能，让经典理论能更好地指导临床，为临床服务。 我们这个公众号下面有一栏“关于我们”，里面有邮箱地址，如果大家遇上问题，请及时反馈，我们会将问题整理后，再统一回复大家。我们回复的原则是实事求是。现在能解决的，一定尽快解决。没有能力解决的，请教前辈或高手帮忙解决。再解决不了的，存疑，相信以后总会有人能解决的。谢谢大家！
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