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从犯罪事件人人喊打的兇嫌，到境况堪怜需要被帮助的失能者，精神病患在「正常」社会中长期以来是一种可疑的存在。因著挥之不去的污名，较其他身心障碍族群，患者的声音在公共场域长期隐没缺席，医疗专业或社工协助似乎就说明了一切。但真的是这样子吗？或许得先一一撕下标籤，再慢慢找出重新贴上的路径，才有机会穿过重重隔离，理解何谓精神疾病。 「多年来我一直希望『康復者』能出来，但就算本人愿意，家属也怕左邻右舍得知不光彩而反对，所以几乎找不到病患公开现身分享自己的经验。」中华民国康復之友联盟（康盟）理事长李丽娟表示。 為了强调精神疾病经过治疗后能够回復正常生活，康盟将患者称為「康復者」，并於2014年与台湾精神医学会成功推动「更名运动」，将Schizophrenia过往的中译「精神分裂症」改為「思觉失调症」，希望中性的病理词汇洗去长久以来所背负的沉重污名。 无论是否因此能减低一些既定的印象或偏见，但对於患者而言，更名与否，疾病标籤仍是不可承受之轻。 「目前领有重大伤病卡的康復者约22万，身心障碍手册则接近16万，这中间的落差显示许多病患或许因為担心他人眼光或找工作受刁难，而不愿拿手册。」李丽娟说。前者主要针对医药费减免，后者则关乎生活津贴、公共设施使用优惠等社会福利，从数字的落差中，似乎可以见到许多患者的「病人身份」在遇见「社会身份」中隐形了。 无法公开、难以言说、藏起标籤??精神疾病因為重重交织的社会／个人因素，病患主体的声音长期隐而未显。「相较其他的身心障碍，精神障碍者总是非常低调，深怕被认出，这也使得相关议题上，能够轻易地被医生、家属、社工，甚至人权团体『代言』。」酷儿权益推动联盟（酷儿盟）秘书长胡胜翔说，酷儿盟是提供多重障碍的性少数族群支持服务的民间团体。 「『摇摇哥』事件时，在人权团体与学者召开的记者会上，各方拼命在替『摇摇哥』代言，说将精神病患强制送医违反人权等等，我觉得很奇怪也很不舒服，以人权之名為他发声，却只有少数人真正想听他怎麼说。」胡胜翔强调。 正常」世界中的「他者」 精神病患的无声状态与污名化处境像两条互相交错缠绕的线，彼此牵动、勾连，而让精神病患及其家属较其他身体残疾者在社会上感觉抬不起头的原因，除了异常的身心状态，还牵涉更深层的「道德」危机。 「污名的本质是一个道德过程 ，过去医学人类学家凯博文（Arthur Kleiman）的研究便指出，社会性的『道德破產』与思觉失调症画上等号，因此精神病患被视為是发生危险事故的潜在污染源，更是无法善尽责任和义务的 『幼稚化』族群，难达到『成人』的道德层次。如此合理化管教训练或区隔处理的正当性，但往往造成患者的自信低落。」台湾大学心理系教授林耀盛表示。 特别在华人文化的处事原则中，道德立场与「面子」的交互作用，构成重要的行事準则，种种积极地表现或避免某种行為，皆源於害怕丢脸的羞愧情绪，并驱动社会中每个个体成為「道德的人」的渴望。而精神疾病除了身心状态的异常之外，还要背负较其他疾患更大的原罪——这是一个不好、不光彩、没面子的病，最好隐藏起来，被知道的话，不但丢自己也丢家人的脸。「『丢脸』意谓著『道德破產』，便带来真正死亡的感觉，比身体的害怕更强烈。」林耀盛强调。 当人们在日常生活不经意透过语言或文字、感觉或姿态，以「疯子」、「神经病」、「该看精神科了」等奚落语调品评人事物时，其实就是一再强化此一道德贬抑的特质，引发一种「羞愧感」的集体经验，使得精神病患难以重新「做人」，僵固成某种特定形象的病患角色，也形成对立於所谓「正常」世界中的「他者」。 1980年代一连串的社会事件，包括疑似精神失常男子闯入萤桥国小对学童泼硫酸，以及龙发堂收容患者的环境以及方式引发非议，促成1990年《精神卫生法》的立法，其中并明确订出强制就医的规范。此一危害社会秩序的想像就此投下长长的阴影在精神病患身上，直到近年新一波疑似与精神病患者有关的重大社会事件发生，烙印更挥之不去。 「过去台湾的精神医疗体系其实是多元而复杂的，大多散佈在各地方的私人医院或中小型机构，比较没有高度的集中化管理，1980年代发生种种的争议事件后，使得精神疾病被大眾视為一种需要处理的社会问题。国家慢慢开始以医疗评鑑、医院管理等手段把原来被认為『反现代』、不符合标準的民间机构收拾掉，继之而起的是大型疗养院的设立与设置大量的急性精神病床。」中央研究院社会学研究所研究助理汤家硕表示，他的硕士论文以龙发堂的发展為切入点，考察台湾精神医疗迈向现代化的歷程。 「现在台湾经过专业训练的精神科医师大约1,700人，而其中大部分都是在过去35年内產出的，」三军总医院北投分院精神科医师张廷硕说，他的「精专字号」名列1,600多号，是最新一代的专业精神科医师，通过专业考试后取得执照，上面的字号大致对应出现有的精神医师总数，「 在1980年代前，精神科跟神经科是在一起的，解严前后才分家独立。」他补充道。 诊断标準不稳定 生物取向成為精神医学出路 随著精神疾病进入现代医疗体系的视野，包括患者的认同、大眾对疾病症状知识来源，於是都被统合在精神医学诊断系统下，其最主要的依据，来自美国精神医学学会（American Psychiatric Association, APA）发行的《精神疾病诊断暨统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）。 而看似「专业」、「正确」的国际医学準则，却从来不是不可质疑的权威圣经。歷年针对DSM的删改、增补等修订，充分显露出精神疾病的标準一直受到时代变迁与社会环境等多重因素影响，是一连串动态的过程，而没有一个绝对客观的标準答案。曾经是一种需要被治疗的病症，过几年后可能就只是人类存在本质的差异与多元，最著名的案例，莫过於1973年美国精神医学学会决议，将同性恋完全从DSM的诊断列表中去除。 DSM第一版发行於1952年，当时的疾病诊断名称只有106种，但到了2013年最新的第五版，诊断类别已超过300种，意谓著精神疾病的光谱，纳入许多日常生活中原本不被视為病的情绪反应与行為模式。对精神医学过度扩张诊断定义的疑虑，在DSM第五版刚发行时曾掀起不少争议。 以忧鬱症為例，本来在第四版的诊断裡，排除因亲人过世的哀慟反应（bereavement exclusion），认为这是人之常情，但第五版却将此排除条款拿掉，认為即使是因亲人过世而哀伤，只要够严重，依然要当作忧鬱症看待，背后是「早期筛检」的概念。 但哀慟是否存在一种举世标準，精神医疗专业到底该如何看待，它跟牙痛、背痛一样是我们不能忍受的东西吗？凯博文就曾经投书国际顶尖医学期刊 《刺胳针》（The Lancet），以自己的经验反思，2011妻子过世一年后，还是极度哀伤，做什麼都提不起劲，但他认為那是一种纪念已故亲人的方式，在哀悼中的怀念，自有其文化上的意涵，不是需要治癒的精神疾病。 「精神诊断最大的问题是不稳定，这牵涉到疾病的『实体』是什麼，其实是不确定的。」 「到底忧鬱症是什麼？你的忧鬱症跟我的忧鬱症是一样的吗？台湾的跟美国的是一样的吗？不管哪一种理解方式，都会牵扯到当下社会的价值，DSM一开始的目的是用统计分析的科学方式取得一致的参照标準，但个人与不同社会之间衡量的差异性太大，使得它对於精神疾病的定义方式还存在一些争议，所以才会一直改标準。」张廷硕表示。 在疾病实体的本质问题难以衡量之下，将疾病归因於脑部神经传导物质失衡、脑部病变、体内化学平衡的改变，并能藉由药物控制改善的生物取向，成為精神医学与其他医学专业平起平坐的出路。 「从更大歷史脉络来看，生物精神医学的出现，不过就是这二、三十年的事情，开药变成最主流的治疗方式，20世纪早期的精神分析或从社会角度的论述退居边缘。最终出线取得主导地位，不一定是因為比较有效，而是让现代的政府与医疗机构能够定位这些病患。其他方法都需要更长时间、更广泛的理解，缓不济急。」张廷硕说。 药物依赖的宿命与逃离的契机 来到医疗机构现场，精神医师在密集的看诊人次中，犹自顾不暇。「老实说我现在一个诊看30个人就已经很累了，有名的主任或大教授一个门诊可能有80或100人，造成一种现象，医生常常只有时间对著电脑开药。」三军总医院松山分院身心科主治医师王圣强说。 「『语言』却又是我们这行很重要的功夫，花时间好好谈、同理病人的疗效有时不下於药物，但当我花40分鐘做治疗性会谈，就压缩到后面病人的时间，而繁琐的申请程序与很低的健保给付额度，使得很少医生愿意多花时间做心理治疗。」他补充道。 对於受慢性精神疾病困扰的患者，除非有一定经济条件安排自费的心理治疗，对药物的依赖几乎是一种宿命。 瑋瑋（化名）在7年前因為感情与经济因素，服安眠药自杀被送医急救，恢復过后被转送急性精神病房，开啟他「成為」一个精神病患的人生。 在他身上的诊断从轻度到重度忧鬱症，一直到近几年的双极性情感疾患（旧名躁鬱症），他的症状越来越严重，药量也越来越大，「从最早的三环抗忧鬱剂吃到百忧解、克忧寧，后来都没效，发作时什麼事都不想做，一个人关在房间哭，后来医生换开三级管制药品『利他能』，那原本是治疗过动症的药，吃下去后没有理由的开心，但药效过后情绪落差非常大，得吃好几颗强力镇定剂才能慢慢缓和。」瑋瑋说。 高职就开始自食其力的瑋瑋没有家庭奥援，昏天暗地不停加班的职场环境让身体撑不下去时只得辞职，并再回医院调整药量，前阵子找新工作非常焦虑，并因新药强大的副作用而送急诊，「我也想做心理諮商，但一小时一千多的价格实在花不下去，只能想办法让自己努力撑著。」瑋瑋说，「医师除了开药以外，不会多聊什麼，顶多问这个月还好吗、情绪状态怎麼样？比如躁症多一点、没办法睡觉、比较忧鬱，看不同状况就帮我换药，换完药下个月回诊还是一样的问题，这个月怎麼样，还好吗？」 药物像是紧箍咒，维繫患者在理性世界的边缘不至失序，却也偶有胆大之徒受不了制约，不遵从医嘱，不顾后果地逃离。 胡胜翔在高中时被辅导室建议去看精神科以来，病史已有12年，长期服用抗精神病药物的副作用使他几乎难以忍受，在5年前毅然自行断药，「有一阵子吃治疗躁鬱的鋰盐吃很凶，副作用会造成体内钾离子大量流失，某天睡觉起来发现只剩嘴巴可动??时常要掛急诊，住家距离医院不能太远，那是一种随时会被副作用折磨的恐惧，所以虽然戒断过程很痛苦，还是决心断药，隔了一阵子告知医生，吓了他一大跳。」 胡胜翔。（摄影／曾原信） 「以前就把自己想像成病患，医生说有病就觉得自己有病，诊断什麼就是什麼，不会思考当中发生什麼事情。」直到后来从参与社会运动的过程中找到生活重心，并脱离原生家庭的情绪纠葛，他才开始有意识地翻转病患的被动角色，甚至尝试触碰生命中最难以回顾的创伤，拼凑最早「病发」的记忆。 当时刚上宜兰高中的他，是老家二结第一个出柜的同志，父母无法接受外，学校非常慌张，也常被同学调侃，而在地区的第一志愿学校裡竞争激烈，学业成绩不復以往，越来越差，种种压力终因一件小事而引爆。 「某天我因為早自习擦窗户而被导师狂骂，『等下就考试了还搞不清楚状况！』而我表示只是听从卫生股长的吩咐，『他叫你去吃屎你要不要去吃屎！』骂到后来我情绪崩溃地90度鞠躬跟老师道歉，隔天辅导室介入处理，导师大喊『是学生的情绪问题，我不应该道歉是学生要跟我道歉』，我哭著再次道歉，觉得很痛苦不想读了，就此休学。」胡胜翔回忆著细节，像是一直无法毕业的中学生，掉下眼泪。 「回想起来，觉得当年的校园辅导体系太过武断，把没法解决的『问题』丢给精神医疗。花了10年的青春生病，现在要花更多力气追回那些时间。」进入医疗体系后，随著不断变动的诊断——从精神分裂症、双极性情感疾患，一直到近年的边缘型人格疾患， 他再也没有回到学校。 精神康復和生命的意义 「一般人生病时什麼都不用做，乖乖吃药当个病人的角色就是生活的全部，好了之后再回到正常积极的人生，但对於精神病人而言，康復和『生命的意义』是在一起的。」因為身边有精神状况的亲友不在少数，在实际进行研究之前，作為一个陪伴者，汤家硕与精神疾病患者的世界有比较接近的距离。 包括怎麼跨越心理门槛承认自己是精神病人、走进诊间有／无得到期待的效果等挣扎歷程，他都曾一同走过，「也曾感到无法接受，都已经尽了这麼多努力，这个人没有办法就是没有办法，后来发现要比他先接受这个限制，没有关係，如果有一天你真的这样走了，我不会有任何遗憾，我觉得我们都已经尽了最大努力，那就这样吧！」 「精神药物的功能，只是提供重建『可欲的』生活的生理基础，但终究无法回答：什麼是有意义的生活。这其实有点像哲学问题，一般人都不一定答得出来，但一个精神病人比一般人更需要瞭解生活的意义是什麼，否则继续在那个混沌的世界裡面慢慢消逝无踪就好，干嘛康復？」汤家硕强调。 疾病的标籤既是容器，涵纳种种来自角落的异常心灵；也是遮蔽，难以看见不同际遇与个性的独特个体。 对大多数没有类似经验的芸芸眾生，要如何理解他人的精神苦难，简直难上加难，甚至避之唯恐不及。在正常的理性世界之外，可以分类出一个个异常症状，让他们成為只是需要「处理」的对象，但若我们不能满足於此，或许得先一一撕下标籤，再慢慢找出重新贴上的路径，才有机会穿过机构与药物的隔离，「理解」这些幽微的生命经验。 真心按： 本文只讲了台湾的情况。太多人，因为精神疾患的污名，而害怕寻求帮助，要知道这种深深的羞耻感，是一种错误的集体意识。为精神疾患正名，从你我做起，从正视自己做起，善待自己，善待他人。  抑郁之城 看见即解脱。欢迎来稿。 yiyuzhicheng@qq.com 我们的世界，不太一样。 |
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