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引言 尽管不存在一个适用于所有情况下记录脑电图的最佳方法，但下列标准被认为是除小儿(见指南2：小儿脑电图最低技术标准)外的各年龄组临床记录脑电图的最低要求。最低标准下的记录不会使脑电图室人员满足，也不能确保检测满意最低标准仅仅是确保对患者和相关医生履行一定的责任。特别推荐最低标准是为了改善操作的标准化，也是为了促进北美各实验室之间记录和判定的交流。更多细节详见国际临床神经电生理联盟相关文献。 一、设备1.1 在尽可能多的头皮部位同步记录，对于发现脑电活动是必须的。同步记录的导联太少，解释发生错误的机会就增加，相对地，使用越多导联，这种错误发生的可能性就会减少。对于短暂性的活动这点尤其突出。要显示大多数正常和异常脑电图波形，至少需要16导联的记录。有些生理活动的监测常需要更多导联。 1.2 交流电线路应该符合保险公司对于医院设备需要遵行的实验室标准。所有交流电插座必须提供合适的接地设施。在脑电图室，患者每一个部位的所有设备必须在一个公共点接地。 1.3 一般的诊室环境，在患者和设备间是不必设电屏蔽的，除非证明有必要。 1.4 辅助设备应包括能对患者发出高频节律闪光刺激的装置。 1.5 数码设备应符合指南8的要求。 二、电极2.1 记录电极应注意避免噪音和移动。它们对0．5—70Hz间的信号不会产生明显衰减作用。实验证明火棉胶粘银一氯化银或金质盘状电极是最佳选择，但若是联用一些具有高输入阻抗的增益装置，就可以有更多的有效的电极材料和电极粘附物可以选择。一些制造商制造的高质量电极往往比自制的电极更为好用。减少噪音，保持电极的清洁，以及为有传染性疾病(病毒性肝炎、朊蛋白病、获得性免疫缺陷综合征)的患者进行记录后做好恰当的防护措施都是非常必要的。 2.2 针电极是不推荐使用的，若环境所需不得不使用时，必须做好消毒工作或用完后直接抛弃。使用针电极的技术工作者应掌握好针电极的确切实用技术，并熟知使用针电极的缺点和危险性，校正针电极以保持其前后平衡是很重要的。若是针电极校正不到位，可能会引起波幅不一致或扭曲。使用针电极与使用其他任何形式的电极比，需要更多的专业知识和细心，但这一点往往很少引起大家的重视。然而，针电极可以更有效的用于昏迷的患者，后者对于痛觉的反应欠灵敏或缺如。同时针电极具有的最小时间延迟特性也能更有效的记录病人的脑电信号。 2.3 国际临床电生理学会(IFCN)所推荐的21个电极安放点都可以使用。10—20系统是IFCN唯一官方推荐系统，也是目前最常用的系统。“修订版10一20系统”是不合适的，因为它允许在不进行头部测量的情况下就安置电极的位置，这样往往会产生误导的结果，称其为“估计10—20系统放置法”更为恰当。“10—10”系统应该适用于指南5中所述的扩展组合系统中。足够数量的电极对于确保脑电活动的测量是非常重要的，只有用足够量的点，才能记录到头皮最小代表区的电活动，这样更有利于准确分析复杂电活动的分布情况。在某些特殊情况下少量电极更为合适，但这种情况较少有。有时为了记录一些非常局限部位的电活动，我们会需要在标准电极放置部位的附近加放一些额外电极。除非像在手术室这种地方，患者全身连有其他电子设备时可以不用接地电极，其他情况下往往都需要使用接地电极。使用重复接地是不允许的，连载患者身上的接地电极必须只能直接连在总的接地线上而不能间接连在其他任何设备的接地线上。 2.4 每次进行检查前都需要检测电极间的阻抗，一般情况下，电极间阻抗应控制在5000欧姆(5KQ)内。如果有任何图像出现伪迹，就必须在记录中重新检查电极间的阻抗。 三、记录3.1 记录出的图像必须符合指南6“临床脑电图学标准图像指南”的要求，这样可以使每个实验室出来的图像更加一致以利于彼此间的交流与比较。数字系统能够让我们修改出更合适的反应患者病情的图像，即使可以进行这种弹性改动，我们也还是应该记录下患者的原始图像以作参考。系统的参考值，本身是无法修正的，所以数字记录参考电极应该是一个额外的电极(或是几个电极的联合)，而不是10：10系统或10：20系统中某个电极，这种电极往往是安置在Cz和Pz间的，如果将双耳连接点作为参考电极的效果往往是不理想的。 3.2 记录时应将患者的年龄、姓名、记录的数据、标识的数字、技术员的名字或名字的首字母标注在记录纸上。在记录的同时就应该标注好标识，否则容易导致医疗纠纷。每次记录都应有一份基本的数据表，这份数据表包括记录的时间，最后一次痫性发作的时间及其他相关资料(如果有的话)，患者的行为状态、患者所用药物的明细(这份明细中也应包括为诱导睡眠而预先服用的药物)以及其他相关疾病的病史。 3.3 每次EEG测量开始及完成时均应对仪器进行适当的校准，如果可能的话，应该在记录开始处标出全套电极连接的所有导联。然而，对这种全数字系统仪器进行生物学校准是很难完成的。必要时，我们在开始测量时对所有导联进行校准，以使它们能与校准信号更为吻合。每次校正过放大器，我们都应该对仪器再进行一次新的校正。每次EEG测量时这种校正都是不可或缺的，这种校正对于操作者而言就好比一个用以平衡EEG灵敏度的尺度，这个尺度可以衡量高低频的反应，噪音的水平，记录笔尖的校直程度和湿润程度。反之，从这种校正中，我们也可以看出操作者的水平和细心程度。校正电压必须适合灵敏度所需。除了标准的方波校正之外，生物定标会对检测图像选择过程的错误或记录仪器的错误有所帮助，所以我们需要用前后起源(额枕起源)的概念，因为它包括了快的α范围的波形，同时也包括了θ范围内眼球运动的图像，数字系统不能完全自动地完成仪器校准和生物校准，所以操作者必须从最初的系统参数图像中观察判断前30秒记录过程中所记录图像的情况。 3.4 在常规记录时，EEG仪器的灵敏性应设定在5—10uV／mm笔尖偏移距离。灵敏度被定义为输入电压后与笔尖偏移的距离的比率，表达方式为微伏每毫米(uV／mm)常用的灵敏度为7uV／mm，它意味着50uV的校正信号会导致笔尖7.1mm的偏移。如果灵敏度下降(例如从7降至10uV／mm)，EEG所做出的图像的振幅也会下降，相反地，若灵敏度上升(例如从7升至5阻V／mm)，图像的振幅也会加大。如果灵敏度低于10uV／mm(例如20uV／mm)，振幅会低得难以识别。若灵敏度高于5uV／mm(例如3uV／mm)则会导致波峰过度的以至于超出记录纸张的边界或造成电脑显示屏上的信号轨迹霞叠。5uV／mm的灵敏度意味着若要笔尖偏移仅lmm的话，就需要5uV的输入电压(相应的，若要笔尖偏移仅10mm内的话，就需要50uV的输入电压)若灵敏度降至10uV／mm，则若想将笔尖偏移控制在1mm内就需要更大的输入电压。例如10uV就比5uV要大(也就是说10uV／mm意味着将笔尖偏移控制在10mm的话就需要10uV的输入电压而不是50uV)。所以灵敏度增加的话，它的数字值就会变小；相反地，灵敏度降低的话，它的数字值就会变大。这里表面看上去似乎是一个矛盾的关系，但实际上灵敏度定义为输入电压每笔尖偏移单位是一个逻辑结论。但在数字系统中，这种直接的物理关系就没有了，因为计算机显示器的空间维度是会变化的，所以显示时应标上清晰的尺度标志。对脑电图仪放大器的操作可描述为增益，它定义为输出电压与输入电压的比率。例如，如果脑电图输入信号10uV被增益至1.0来趋动脑电图描记笔尖的移动，则它的增益就是1.0／0.00001=100 000，对于使用者而言，一个系统(模拟或数字)的增益，不会像灵敏度一样明显。在常规记录的校正期间，不能扭曲记录信号，但应使其扩大到足够大，以使得任意两个导联间的信号差异大于5％。不论记录前选择的是哪个灵敏度(带有上述限制的)，为了记录的准确性，不论脑电图形出现的是过高的振幅或过低的振幅，我们都应对灵敏度进行恰当的调整。 3.5 对于标准记录而言，低频滤波不应高于lHz(3dB)，对应于时间常数至少需要0.16s。高频滤波应不低于70Hz(一3dB)。然而需要注意的是显示频率为70Hz时，计算机显示器在数据显示区需水平分辨率为至少1400，否则操作者会发现有高频信号的丢失和低频信号的失真。常规使用高于1Hz的低平滤波背景会减少记录的慢波伪迹，在δ范围内的病理活动容易丢失一些重要的信息，同样地，低于70Hz的高频背景滤波会扭曲或减少弱波的峰尖及其他的病理放电，使之变得不易辨认，或产生由于肌活动而出现的伪迹波形，而一份信息不全或不准确的记录往往会干扰医生的正确用药。值得强调的是，正确运用低频或高频滤波—需要在记录上标上正确的注释—能起到在记录上强调或清楚阐明图形模式的作用，所以对于滤波的选择我们必须谨慎。 3.6 60Hz滤波会扭曲或减少图形的峰尖，所以这种设置我们往往只用于其它方法失效的情况下。 3.7 走纸速度为3cm／s或数据显示速度为10秒／一张纸是常用的记录指标。走纸速度为1．5cm/s或数据显示速度为20秒／一张纸．有时也会用于新生儿或其他特殊情况下的EEG测定。 3.8 记录期间若仪器设定(灵敏度、滤波、走纸速度、图像)有改变，则应在改变时将之清楚地标注在记录上。如果技术上可行，则最终的标准应包括在记录中所用的每个灵敏度和滤波的设定。在高灵敏度时记下用过的校正信号是很重要的。对于一些数字系统，增益也许就是唯一能提供的评估手段，用以评估模拟系统的功能。一些广泛使用的校正标准，诸如上述所提到的那些都是被鼓励使用的。 3.9 基线记录应包含至少20分钟的技术上令人满意的记录。记录越长久，其所包含的信息也越丰富。尽管重置数字脑电图可以让所有的记录都在一张纸上，但这种做法往往是不提倡的。仅仅只观察一幅图像往往不足以判断电极是否连接牢固，同时也会影响操作者对一些细微异常现象的评估，这些细微的异常现象，往往需要一些特殊的技术支持才能被探测到(例如额外加装电极)。脑电图仅能记录患者生活中的一个小片段，在合理的限定下记录时间越长，越有可能记录到异常情况下的异常状态。许多实验中心的经验显示20分钟的一段小小的无伪迹的记录对于评估脑电活动的基线状态时很有必要的。附加的实验如闪光刺激、过度通气和特殊睡眠测定—如果有可能，这些均应完成并记录—这砦基本检查往往会增加记录的时间。 3.10 记录应包含患者睁眼闭眼时的脑电活动，恰当的脑电图记录要求检查刺激对于脑电图的影响，睁闭眼试验是一种很重要的评估方法。正常情况下一些被α活动掩盖的脑电节律会在睁眼时α节律减弱的情况下显现出来。某些形式的眼动可能会表现为额叶的δ或θ活动，而睁眼试验则有利于这种鉴别。一些阵发性的脑电活动可能仅在睁眼或闭眼时出现也可能在睁闭眼交替时出现，所以，如果未将睁闭眼试验作为常规脑电图测定方法就有可能会错过一些有用的信息，这项检查非常简单，所以，只要病人可以合作都应该进行，或者若患者自身不能完成这项动作，我们可以手动帮助他们完成睁闭眼动作以利检查。 3.11 除非由于用药的关系或有其他合理的原因而禁忌此项检查，否则过度通气也应作为一项常规的检测项目(特殊情况例如近期有急性脑出血，明显的心肺疾病，镰刀状红细胞贫血，患者不能或不愿合作进行此项检查)。记录时间应不少于3分钟，且此中必须有至少一分钟的记录是在过度通气停止后记录的。有时为了获得更充分的脑电活动波形会需要患者进行一段较长时间的过度通气。为了更好的评估过度通气的效果，常常需要在过度通气开始前有至少1分钟的脑电记录。记录中应包含有对患者过度通气的努力程度评估。在记录的各个部分通过一个脑电图导联记录脑电活动是很有帮助的，特别是在波峰很高尖，或有脉冲波产生或有脑电图伪迹存在时，这种方法有为有帮助。用一个额外的导联(例如第17导联)，就可以再继续监测脑电图。 3.12 如果可能的话应该同时做睡眠脑电图和清醒脑电图，越来越多的证据表明，昏昏沉沉状态下或睡眠时记录的脑电图能够提供更多的信息。一些实验室甚至将睡眠脑电图作为常规检查项目。对于可疑抽搐或己确定有抽搐情况的患者，睡眠脑电图往往是不可或缺的。 3.13 患者的意识水平(清醒、昏沉、睡眠或昏迷)和由此而来的一些改变，操作者都应记录在脑电图的记录纸上，在记录过程中我们要求患者做了什么动作，给了患者什么信号，以及患者有什么动作或临床痫性活动或没有动作，我们都应该在记录纸上有所记录。对患者细观察勤记录是很有必要的，特别是在有不常见的波形出现时，这种细致的工作就更为必要，缩写的使用必须规范化，以使用读者能很快明确它的含义。对于失去知觉或昏迷的病人或那些脑电图始终无变化的患者，我们应进行记录期间对之施以视觉、听觉、感觉等各种刺激，这些加诸于患者的刺激以及患者对该刺激的反应(无论是有还是无)均应在脑电图记录单上尽可能近的标注于刺激发生的位点上。识别出与不同意识状态相关的脑电图模式往往是脑电图仪操作者的责任，但这种技术者对于患者临床状态的判断只能对医生提供参考，特别是当脑电图与临床情况出现矛盾或有异常相关性时，就更不能只依赖操作者的判断了。操作者确认患者处于非常清醒的状态或至少在记录时处于非常清醒的状态对于有效评价清醒的背景活动时非常重要的。 3.14 在对患者实施一些有一定风险性的操作时必须要有合格的内科医生在场，同时配备足够的复苏设施。当然，患者本人或重要家属或法定监护人的知情同意也是不可或缺的。 3.15 脑电图对于脑功能中断的评价(“脑死亡”)，要求一些特别的程序和准备(具体见指南3：脑电图用于可疑死亡患者的最低技术标准) 参考文献 现代电生理学杂志 2009年3月第16卷第1期 作者 陈玉娟 转载请注明出处哦 |
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