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今天接受一家媒体的电话采访，谈了关于大剂量他汀与胆固醇理论的问题，简要摘录如下： 记者：您多次强调胆固醇理论的合理性，认为这是降胆固醇治疗的理论基础。这是国内外专家的共同观点，还是仅中国专家这样认为？ 我：这是国内外多数专家的共同观点。大量流行病学研究与临床研究均证实了胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的密切关系，我们有足够的证据认为胆固醇是导致动脉粥样斑块的主要因素，没有胆固醇就没有动脉粥样斑块，也就不会有动脉粥样硬化性心血管疾病。新近一项大型荟萃分析显示，应用他汀或胆固醇吸收抑制剂或外科手术等9种不同的降胆固醇治疗措施治疗后，均符合以下规律，即LDL-C每降低1mmol/L，血管事件减少20-25%。说明在预防心血管事件方面，降低胆固醇水平是硬道理，与所用的治疗措施无直接关系。欧洲动脉粥样硬化学会刚刚发表了一项专家共识，全面梳理了现有研究证据，结论认为血浆低密度脂蛋白胆固醇水平与动脉粥样硬化性心血管疾病风险呈对数线性关系，降低LDL水平可以显著降低心血管事件风险。降LDL的临床获益取决于LDL胆固醇降低的幅度，与所用药物无关。因此“降胆固醇是硬道理”这一观点是国内外学者所广泛认同的。 记者：有的学者认为目前非他汀类药物的临床研究证据尚不充分，其临床地位尚不能与他汀相提并论。您如何看待这种观点？ 我：从研究数量来看，应用非他汀类药物所完成的临床试验数量显著少于他汀试验。例如关于依折麦布的RCT只有SHARP与IMPROVE-IT两项研究，关于PCSK-9抑制剂的研究仅有FOURIER一项。从现有临床研究数量来看，他汀类药物占有绝对优势，并且他汀治疗试验所涵盖的患者类型更广泛，包括了心血管病一级预防与二级预防等不同特征的人群。正因如此，我一直强调在血脂异常防治与心血管病一级预防和二级预防中，他汀是核心、是基石，在现阶段任何其他种类降脂药物都不能撼动他汀的临床地位。不过这种提法并不等于否认其他类型降脂药物，并不说明他汀是“唯一”。他汀是第一，但不是唯一。其他类型降脂药物同样可以通过降低胆固醇水平为患者带来心血管获益。 记者：美国指南推荐所有动脉粥样硬化性心血管病患者应用大剂量高强度他汀，只在部分患者推荐使用依折麦布等非他汀类药物，这是不是与胆固醇理论相悖？ 我：这并不违背胆固醇理论。胆固醇理论是国内外学者所广泛接受的观点，是降胆固醇治疗的理论基础。但国情不同，临床应用的具体策略也有所不同。美国指南推荐大剂量高强度他汀的治疗策略，是因为美国人对于大剂量他汀的耐受性良好，并且增加他汀剂量不会显著增加治疗费用，因而效价比和获益风险比均很好，所以这种治疗策略被视为首选方案。实际上，美国人强调大剂量高强度他汀治疗最终目的仍然是更大幅度的降低胆固醇水平、进而降低心血管事件风险。这同样是胆固醇理论的具体体现。我国情况与之不同。我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，增加他汀剂量会明显增加肝脏和肌肉等不良反应的风险。另一个就是药品价格问题，增加他汀剂量可以明显增加治疗费用。因此我国人群中大剂量他汀的效价比与获益风险比与美国人不尽相同，这是我国不把大剂量高强度他汀作为常规治疗措施的重要原因之一。我们的治疗目标是降低胆固醇水平，无论是用什么方法，只要能够安全有效的把胆固醇降到足够低的水平就达到目的了。 记者：在我国患者中应用中等剂量他汀治疗能够达到美国人大剂量他汀的治疗目的吗？ 我：多数情况下能够。我国人群平均胆固醇水平低于美国居民，常规剂量他汀能够使多数患者胆固醇达标，因此没有必要承受着更大的不良反应风险去应用大剂量他汀。对于那些经过常规剂量他汀治疗后胆固醇不能达标的患者，加用胆固醇吸收抑制剂能够更为安全有效地降低胆固醇水平，实现我们预期的治疗目的。虽然胆固醇吸收抑制剂价格也较贵，但在胆固醇降幅相似的情况下，联合使用常规剂量原研品牌的他汀与依折麦布所需的治疗费用仍然低于将他汀剂量翻一番甚至翻两番，因此效价比更合理，获益风险比也更合理。 记者：关于他汀与非他汀类药物，您最想说的一句话是什么？ 我：在兼顾有效性和安全性的前提下，降胆固醇是硬道理。 郭艺芳，中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。 |
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