|
《内经》关于诊法的理论比较清晰、系统和完整，但对某些具体问题，历代医家也有不同看法和理解，其中争议比较大的问题是：真脏脉和寸口三部分候脏腑，澄清这些问题，对我们学习理解《内经》诊法理论方法有重要意义。
一、“脉之胃气”与真脏脉
真脏脉是《内经》阐述的重要问题，因此，专设《素问·玉机真脏论》一篇，该篇以观测天象的玉机来比喻诊脉的重要性，而诊脉最重要的又莫过于别死生，即区分什么样的脉主死（病危），这就是真脏脉。从《内经》的原文看，真脏脉就是没有胃气的脉，那么，怎样是脉有胃气，如何判断脉没有胃气呢？
正如《难经》十五难言“脾者，中州也，其平和不可得见，衰乃见耳。”即脉的形成是以胃气为基础的，胃为水谷之海，是五脏六腑之大源，《素问·五藏别论》：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”在胃气的推动下，五脏的功能信息才能反映到脉上。因此，《素问·平人气象论》指出：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”平人之常气禀于胃，五脏四时之脉，皆以胃气为本。《素问·平人气象论》：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真藏脉不得胃气也。”
清·黄元御《四圣心源·卷三·脉法解》说：“土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化肝木；胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水；木升于南，温气化热，是谓心火。肺肝心肾，四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也。”阐述了脾胃在五脏中的功能地位，即五脏以脾胃为中心。
《四圣心源·卷三·脉法解》接着说：“脾胃者，四藏之母，母气亏败，四子失养，脉见真藏，则人死焉。故四藏之脉，必以胃气为本。肝脉弦，心脉钩，肺脉毛，肾脉石，脾胃脉缓。其弦钩毛石而缓者，是四藏之有胃气也。其弦钩毛石而不缓者，是谓真藏脉。真藏脉见，胃气败竭，必死不救也。”即《素问·玉机真藏论》：言“脾脉者，土也，孤藏以灌四旁者也。”“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五藏之本也。藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也，故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者病胜藏也，故曰死。”与《素问·平人气象论》所言均说明胃气对脉形成及判断预后的主要意义。
《四圣心源·卷三·脉法解》还说：“盖土位乎中，一身之元气也。土生于火而火死于水，故仲景垂训，以少阴负趺阳为顺。少阴水胜，则火灭而土败也。自医法失传，后世庸愚，乃滋阴泻阳，补水灭火，以败胃气。以此毒天下，而民从之，良可哀也。”足见黄氏十分重视脾胃生化之源，这种思想也正是《内经》所传达的脉学精髓。因此，后世渐将有胃气的脉象定义为：在平脉指下不浮不沉，不急不徐，从容和缓，节律一致；在病脉指下无论浮、沉、迟、数，皆不失冲和之象。《望诊遵经》：“凡诊脉有胃气者生，无胃气者死。”
此外，《内经》讨论了人迎与寸口脉大小比较的平脉辨证之法，其中包括人迎倍于寸口，或不及（负）寸口等的诊病意义，历代医家虽也有阐发、运用，但现代研究不多，仍需继续总结观察。
二、三部分部与脏腑分候
《内经》三部是上、中、下部，现代称之为“遍诊法”的三部，而《难经》则提出寸口三部（寸、关、尺），并沿用至今。从十二经皆有动脉以诊断疾病到独取寸口，从遍诊法三部九侯到寸口三部九侯，既是方法的简化，也是诊断理论的发展和进步。然而，十二经皆有动脉，以及遍诊法的三部，与寸口三部不应该相互冲突，更不能因此而忽略前者，如人迎脉、趺阳脉，甚至十二经动脉诊法，于临床仍有一定诊病意义。如《伤寒杂病论》就有论及趺阳脉诊、人迎脉诊的应用。
遍诊法三部与寸口三部争论的根源仍然在《内经》，而其演变则起始于《难经》。因为《内经》在《素问·五藏别论》和《素问·经脉别论》里就明确提出，切脉可以独取寸口，并列举了独取寸口诊脉的理由，但在《素问·三部九侯论》里并没有以寸口分三部，而是分上部、中部和下部，每一部又分天、地、人三候，故合称为三部九候（见图
），《素问·三部九候论》：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以侯肝，地以候肾，人以候脾胃之气。”现在看其九候也不是浮、中、沉，而是十二经动脉的一种集中应用。
当《难经》问世以后，寸口三部因其简便、易操作，而被广泛应用，同时，也有注家对此提出疑问，即《内经》既然已经明确提出切脉独取寸口，为什么没有寸口诊脉的具体方法？因此，有注家提出：《素问·脉要精微论》最后一段就是寸口三部的雏形，或《内经》寸口分部的方法，如张介宾即持此观点，《类经》：“尺内者，关前曰寸，关后曰尺，故曰尺内。”“中附上，言附尺之上，而居乎中者，即关脉也。”“上附上，言上而又上，则寸脉也。五脏之位，惟肺最高，故右寸之前以候肺，右寸之后以候胸中。胸中者，膈膜之上皆是也。”马莳也持此观点。
杨上善和王冰则不这么认为，因为这是尺肤诊分部的记载，丹波元简《素问识》也认为，这是尺肤诊分部；时逸人认为，这是全身诊察法，也不同意寸口三部的说法。因此，寸口三部是《难经》首先提出，并传承至今的中医诊脉基本方法。《难经》还实现了对寸口三部的脏腑分候，《难经》：“十八难曰：脉有三部，部有四经，手有太阴、阳明，足有太阳、少阴，为上下部，何谓也？然：手太阴、阳明金也，足少阴、太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴、少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。脉有三部九侯，各何主之？然：三部者，寸、关、尺也。九侯者，浮、中、沉也。上部法天，主胸上至头之有疾也；中部法人，主鬲以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。审而刺之者也。”
本难所创立的这种左右手三部配属脏腑经脉的诊脉方法，虽然是以五行子母相生关系为根据，但由于其部位配属基本符合中医藏象学说“左右上下，各如其位”的原则，故为后世脉学所沿用。
三部（部位）：寸、关、尺，九候（指法）：浮、中、沉。三部主病：上部：寸（法天）——主胸以上至头之有疾；中部：关（法人）——主膈以下至脐之有疾；下部：尺（法地）——主脐以下至足之有疾。《难经》确立了寸口三部九候诊脉法，并提出寸口左右三部与脏腑、十二经的配属关系，后世医家根据藏象学说及临床经验，对这一理论有进一步的发挥，提出了寸、关、尺三部配属脏腑的不同看法与应用。
历代寸口三部脏腑配属对照
|
书 名
|
寸
|
关
|
尺
|
|
左
|
右
|
左
|
右
|
左
|
右
|
|
难 经
|
手少阴手太阳
|
手太阴
手阳明
|
足厥阴足少阳
|
足太阴足阳明
|
足少阴 足太阳
|
手厥阴
手少阳
|
|
脉 经
|
心、小肠
|
肺、大肠
|
肝、胆
|
脾、胃
|
肾、膀胱
|
肾、命门
|
|
濒湖脉学
|
心、膻中
|
肺、胸中
|
肝、胆
|
脾、胃
|
肾、膀胱、小肠
|
肾、命门、大肠
|
|
景岳全书
|
心
心包络
|
肺、膻中
|
肝、胆
|
脾、胃
|
肾、膀胱、大肠
|
肾、三焦、命门、小肠
|
|
医宗金鉴
|
心、膻中
|
肺、胸中
|
肝、膈、胆
|
脾、胃
|
肾、膀胱、小肠
|
肾、大肠
|
从上表所列各家之说看，关于五脏诊脉部位基本上是一致的，较大分岐在于：（1）心包在右尺还是在左寸；（2）大小肠配于寸部还是尺部，《难经》以心包络属少阳相火而配于右尺，张介宾等以其为心之外围而附于左寸，各有道理。大小肠的配属亦如此，陈修园认为大小肠，经无明训，各家之说俱有近理之处而不可拘，当与病证相参，为有得之说。李时珍更指出：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也。”而现代中医诊断学认为，左手寸、关、尺配心、肝、肾，右手寸、关、尺配肺、脾、命门，就是《濒湖脉学》的观点。
|
