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一、患者信息及影像 患者：男童，7岁5月。 主诉 : 超声发现腹部肿块4天。 现病史： 患儿母亲于4天前无意发现患儿腹胀明显。遂于当地医院检查，超声显示：腹腔积液。进一步C T平扫：腹腔占位性病变，肠壁增厚，双侧胸腔积液。为进一步诊疗来我院就诊。发病以来，饮食睡眠可，无体温增高，大小便无异常，体重无明显减轻。 既往史： 既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及接触史，无输血、外伤、手术史及过敏史。无家族遗传病史。 实验室检查： 查体：体温36.3 ℃ P88次/分 一般情况好，营养良好，发育正常，自主体位。全身粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，触之无紧张，全腹未及包块。肝脾触诊不清，叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性；肠鸣音活跃，未及血管杂音。实验室检查：血常规、尿常规及大便常规均未见异常，肝肾功能正常，乙肝五项正常、丙型肝炎测定阴性。AFP：0.87 ng/ml。GGT 6 U/L，TP 58.7 g/L，ALB 38.5g/L，AST 55 U/L，LDH 1869 U/L，LDH1 327 U/L，其余肝功能检测指标均正常。 超声： 无。 CT/MRI扫描： 检查设备为宝石CT（GE Discovery 750 HD），患者仰卧位，屏气后扫描范围全腹部。扫描层厚5 mm，层间距5 mm，120kV，260mA，矩阵512×512。先行平扫后再行三期增强扫描：手背静脉3ml/s，高压注射器团注非离子碘对比剂（碘普罗胺注射液，碘浓度300mg/ml），注射后分别于30 s、60 s、90 s进行三期CT扫描。窗宽250-350HU，窗位30~50HU。详见下图： 二、病例问答挑战 答案分割线 问题一解读 答案：A , B，C，D 患儿腹内病变累及范围广，网膜、肠系膜、肝周韧带及腹膜后组织均增厚；左髋关节为正常的骨骺及骺软骨。 征象问题2：如果患儿如相关临床资料，仅根据CT图像表现，下列可能的诊断为？（多选） A 腹膜感染（包括结核） B 腹膜非感染性炎性病变 C 腹膜原发肿瘤 D 转移性肿瘤 E 其他恶性疾病 答案分割线 问题二解读 答案：A, B，C，D，E 仅就CT而言，由于腹膜弥漫性增厚伴腹水，需要考虑的导致腹膜增厚的原因常为各种炎性病变及肿瘤，因此上述病种均应考虑到，以免漏诊。 征象问题3：根据患者的上述资料，对下一步诊断有鉴别意义的检查方法是？（单选） A 超声检查 B MR检查 C 穿刺腹水及脱落细胞检查 D 肠镜检查 E 血管造影检查 答案分割线 问题三解读 答案：C 炎性病变与肿瘤性病变导致的腹膜增厚在影像学上有时表现类似，特别是当无强化结节时其鉴别更为困难，因此超声、MR检查对于该患者进一步诊断的意义已不是很大。尽管有部分小肠水肿，但病变主要在腹膜，小肠水肿应为继发改变，因此肠镜检查并非首选。CT对于肠系膜血管的显示已经较为清晰，因此血管造影也无必要。对于该患者而言，首先要做的是尽快明确腹水的性质及病变腹膜增厚的细胞类型。 患者入院后进行了两次穿刺腹水及脱落细胞学检查：第一次结果：腹水为淡黄色清亮液体，腹水未查见癌细胞；第二次：淡黄色液体，见大量肿胀退行性变的细胞成分、未见病理细胞。 征象问题4：根据上述图像，对鉴别病变的良、恶性最有意义的CT征象是？（单选） A 胸水、腹水 B 病变范围广 C 病变可见强化 D 病变不规则 E 病变内的血管 答案分割线 问题四解读 答案：E 对于炎性病变与肿瘤性病变而言，A、B、C、D均可出现。该患者腹水密度均匀、腹膜增厚基本均匀且为轻度强化、其内未见结节，均不足以诊断为恶性肿瘤；尽管增厚腹膜局部不规则，但炎症也可出现，因此寻找恶性肿瘤的证据是非常关键的。该患儿大网膜、肠系膜可见多发粗大迂曲的血管，动脉期更加明显。炎性病变可刺激毛细血管扩张，但出现粗大供血血管的概率非常低；只有恶性肿瘤性为适应瘤细胞快速增殖的需要，需要大量新生血管及侧枝血管形成，该患儿CT显示大量粗大动脉、局部管壁僵直、边缘不整，更提示为恶性肿瘤的供血血管。 征象问题5：基于以上因素，可能的诊断是？（单选） A 腹膜癌 B 腹膜间皮瘤 C 腹膜转移瘤 D 淋巴瘤 E 白血病侵及腹膜 答案分割线 问题五解读 答案：E 病理（腹腔病变穿刺） 淋巴细胞性白血病侵及腹膜 病理所见 三、诊断分析思路 患儿7岁，无意中发现病变，基本情况良好，血常规无异常，穿刺腹水为淡黄色清亮液体，因此基本除外感染性病变；另外，患者LDH 和LDH1 均明显增高，提示肿瘤性病变。 （1）定位诊断 该患者病变累及全腹膜（网膜、肠系膜及韧带）及腹膜后，表明病变弥漫，侵及范围广； （2）定性诊断 本患者的CT表现有两个特点：A，增厚腹膜密度较为均匀，轻中度强化，形态大致规则，也无结节出现，因此需要与炎性病变进行鉴别。但如此广泛的病变却无临床症状，此点不支持炎性病变。B，病变内见多发粗大供血血管，提示为恶性肿瘤。由于腹膜的原发恶性肿瘤及转移瘤多合并多发结节、增厚的腹膜密度不均且厚薄不一，腹水多为血性，因此基本排除原发腹膜癌、间皮瘤和转移瘤。 结合临床特征及CT表现，淋巴瘤及白血病侵及腹膜的可能性更大。 四、诊断与鉴别诊断 （1）淋巴瘤 淋巴瘤侵及腹膜多为NHL，侵犯范围较广，可表现为弥漫的腹膜增厚，密度及强化可较均匀，无明显坏死及结节，病变可沿肠系膜血管、腹膜后血管周围分布，如病变较为局限时可形成软组织肿块。 （2）腹膜间皮瘤 间皮瘤与石棉接触史密切相关，发生于腹膜者多为恶性弥漫型，CT表现为：腹膜不规则增厚，可见多发腹膜结节，结节可融合成较大肿块，呈实性或囊实性，呈不均匀强化。腹水多见。
（3）腹膜癌 是指原发于腹膜，其组织形态在光镜下如卵巢浆液性乳头状癌，腹腔内常见大量腹水，腹膜表面、内脏表面皆满布多发结节，呈颗粒、结节状，粟粒状等，肝表面、膈面亦伴有粟粒样结节，但卵巢正常或浅表侵犯，大网膜可受累挛缩呈饼块状。
（4）转移瘤 有原发肿瘤病史，腹膜不规则增厚，形态不整，不均匀强化，腹膜见大小不等的结节或肿块，可伴有腹腔或腹膜后淋巴结肿大。
（5）结核性腹膜炎 多由腹腔脏器的结核直接蔓延而来，起病缓慢，临床症状为腹痛、低热、消瘦，腹部触诊具有揉面感。腹膜表面见多发粟粒结节，腹膜广泛粘连，网膜增厚，肠袢粘连，可见腹水。CT表现为：腹膜增厚，密度多均匀，边缘光滑，轻度强化，大网膜增厚呈污垢状改变。
病例供稿：山东大学齐鲁医院放射科 王芳 专家点评 本患儿最终病理结果为：淋巴细胞性白血病侵及腹膜 白血病易侵及其他器官，包括：骨和关节、肝脾和淋巴结、中枢神经系统（蛛网膜、硬脑膜、脑实质、脉络膜、颅神经）、睾丸、肺、胸腹膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。因此其临床表现不同，影像学表现各异，在白血病尚未明确之前，定性诊断较为困难。 该患儿由于CT显示腹膜明显均匀增厚、轻度强化，无结节，同时患者无症状，导致良、恶性疾病的鉴别诊断有一定的困难。因此寻找鉴别良、恶性的临床和影像学特点至关重要。临床资料显示患者的LDH和LDH1明显增加，CT显示增厚腹膜内见多发供血血管，均提示病变为恶性。腹膜恶性间皮瘤、原发腹膜癌、转移瘤均不符合本病的表现。基于患者的临床和CT表现，我们的诊断为“淋巴瘤”，但病理结果为“淋巴细胞性白血病侵及腹膜”。淋巴瘤与白血病侵及腹膜时影像学表现类似，鉴别诊断困难，最终诊断要依靠病理学。但本病例在一定程度上为类似疾病的影像学诊断拓展了思路。 点评专家：山东大学齐鲁医院 于德新 副教授 参考文献： 1. Cao S1, Jin S, Cao J, Shen J, Hu J, Che D, Pan B, Zhang J, He X, Ding D, Gu F, Yu Y. Advances in malignant peritoneal mesothelioma. Int J Colorectal Dis. 2015 Jan;30(1):1-10. 2. O'Neill AC1, Shinagare AB2, Rosenthal MH2, Tirumani SH2, Jagannathan JP2, Ramaiya NH2. Differences in CT features of peritoneal carcinomatosis, sarcomatosis, and lymphomatosis: retrospective analysis of 122 cases at a tertiarycancer institution. Clin Radiol. 2014 Dec;69(12):1219-27. 3. Diop AD1, Fontarensky M1, Montoriol PF1, Da Ines D2. CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging. 2014 Sep;95(9):861-72. 4. Hwang JH1, Song SH, Kim KA, Shin BK, Lee JK, Lee NW, Lee KW. Primary serous papillary carcinoma of the peritoneum mimicking pelvic actinomycosis: a case report and brief literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(2):214-6. 5. Na-ChiangMai W1, Pojchamarnwiputh S, Lertprasertsuke N, Chitapanarux T. CT findings of tuberculous peritonitis. Singapore Med J. 2008 Jun;49(6):488-91. 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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