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2017年3月，301医院创伤骨科研讨大会在北京国家会议中心成功召开，3000余位骨科同道到场共襄学术盛宴。会议中，吴克俭教授以一场别开生面的现场专题讨论——“创伤领域的有争议问题求真探讨”，带领大家对上肢骨折的几个争议问题进行了求真探讨。相关视频回顾详见骨今中外APP！   吴克俭教授 点击播放 来自骨今中外 00:00 01:01 我们如何在当了医生以后继续进步呢？最早期的时候我们是跟着我们的师傅学习，如果说我的师傅是武大郎，我绝对也高不到哪去，如果我的师傅师曾炳芳大师，那我肯定进步的很快，当我学习到一定时间了以后，我下一步该怎么办呢？如果说我想学足踝，我可能到积水潭找武勇教授去进修，如果说国外先进的技术我能达到的话，我就可以到国外去学习国外先进技术，我也可以看文献，我也可以到这种大会来倾听大师的演讲，把他们的演讲化为我对知识的原动力，我会回去学习，但各种学习的方式，哪一种方式更有效呢？这就是我给大家提出来的，什么是循证医学？....... 骨今中外 问题 01 成人锁骨中段移位骨折保守还是手术？ 骨今中外 吴克俭教授  成人的锁骨骨折，在我的印象中，很多年，我感觉，这手术不手术意义不大，手术不一定能治的非常好，不手术效果也不错，我们今天就来讨论这个，关于锁骨骨折到底应该怎么办？保守治疗的认为：你做这么一个保守治疗，你给病人打一个锁骨带，没有太大的现实意义，因为这个锁骨带里面很难控制到锁骨的锁骨乳头肌的向上的牵拉和向下的牵拉，再者，这样的病人，你如果说出现了畸形愈合，带来的什么样的问题呢，除了外观上的不好看以外，最大的一个问题，如果锁骨短缩了之后，有一定影响的功能，你们认为有可能吗？请孙月华教授，锁骨骨折了之后会影响功能吗？ 孙月华教授 锁骨骨折超过2.5cm以上影响功能，所以说现在都要开刀了   吴克俭教授 还有一种观点，锁骨骨折采取保守治疗不愈合率比较高，这是代表着相当多的一部分大夫，你们认为这种观点成立吗？下面我问一下我们的学员，您认为成立吗？ 学员 是有不愈合的  吴克俭教授 不愈合率高吗？ 学员 不高，应该不高，我觉得保守治疗愈合率还是很高的。 吴克俭教授 我的观点基本上和你差不多，您同意他的这种观点吗？不愈合率高还是不高？ 学员 不高 吴克俭教授 好了，他的观点告诉我们什么呢，保守治疗不愈合率高这种观点是错误的，保守治疗的愈合率很高。那好了，我们看一下反对手术的认为，你给病人做了一个手术，留下一个非常难看的一个疤痕，特别是夏天穿衣服的过程中，最关键的是，如果病人消了肿之后，这块钢板对于一个比较瘦的病人来讲，它会造成什么呢？一个对于局部皮肤严重的刺激。还有一点，做完手术，这个钢板多数得需要去除掉，就给病人增加了一系列痛苦。还有一种观点，它让你做了这个手术之后，相当一部分内置物要失效，或者说，病人做完手术之后，稍稍不注意的话，就可能让这个内置物造成弯曲，你保守治疗和手术治疗可能和最后的结果差不多，你相信吗？保守治疗会出现这种情况吗？应该大多数是可以愈合。伤口感染的问题，张堃讲过，锁骨骨折的感染如果在去做并道清除过程中有个最大的问题，很难把这个界限清除掉，顾立强也曾经讲过，锁骨骨折一旦感染了之后，处理起来也是十分棘手的。 骨今中外 吴克俭教授 我问问下面的这些大师们，在处理锁骨骨折的时候，碰见过特别棘手的问题吗？ 陈允震教授 感染率一定是比较低，如果感染的话首先肯定是病人全身的情况不好或者是本身是一个开发性伤口，或者是去除伤疤的无金属操作的不好，一般不会有感染的。 潘大师 碰到两例，没有感觉到好处理，也没有感觉到不好处理，就两例也没经验，处理了，她也好了，没有说到特别难处理，所以说如果你要问这个问题，我处理过，没经验，但是真实没有特别难处理，所以说我还没有感觉锁骨骨折感染特别难处理，真没这印象，所以回答不了。 学员 碰到过一例，开放性锁骨感染，一周以后做的手术，最后整个钢板都漏出来了，但是这是一个干性的，最后半年以后钢板去掉，伤口好了。 吴克俭教授 反对手术的还有一个观点，什么观点呢？锁骨这个地方又有臂丛，又有锁骨下动脉，锁骨下静脉，非要做一个手术，稍微一失手或者螺钉过长，可能造成气胸或者造成血管的损伤，那这些观点综合起来我们看到了反对手术的比较多，支持保守治疗的相对来说比较少，大概反对保守治疗的就这么两点，第一条：认为畸形愈合有症状，影响病人肩关节功能，保守治疗的不愈合率比较高，这是我看到的大部分文献的主要观点，但是反对手术的比较多，伤口的问题，钢板的问题，感染的问题，脊椎部解剖损伤的问题，那我们如何的取舍呢？因为我们锁骨骨折问题很多，那我们查查文献。看一下保守治疗出现的问题，哪些问题呢？结论我告诉你：保守治疗不愈合率高，肩关节障碍常见。 那我们来看，哪些医生喜欢做手术？一个以色列的大夫，他做了一个大致的统计，他把普通骨科大夫，创伤骨科大夫，肩肘骨科大夫做了一个分析，大概肩肘外科80%要做手术，创伤骨科医生60%要做手术，而普通的骨科医生60%选择了保守治疗，所以说我刚才说的加拿大的医生你知道吗？远远地没有完，没完什么呢，他就盯死这件事情了，所以说他最后总结的结果是什么呢，他这两篇文章都是他们单位出来的，他告诉我们，非手术治疗和手术治疗比较的结果，手术要好，不愈合率低，愈合快，畸形少，功能满意，这就是一个锁骨骨折。 所以说当我们很多的病人不确定的时候我们要看一下相关的文献，对还是不对大家应该有一个评判，因为前面我刚才讲了，什么叫循证医学。 骨今中外 问题 02 肩关节脱位合并大结节骨折是否做手术？ 骨今中外 吴克俭教授 我们下面接着来看大结节骨折。肩关节脱位，合并大结节骨折，我们把这个肩关节位置扶上去了以后，我们是做手术呢还是不做手术呢？ 学员 我认为根据大结节移位的程度，移位5mm以上的选择做手术，移位5mm之内的可以保守 吴克俭教授 我们先看看这个大结节上面有什么东西，主要的是冈下肌、冈上肌和小圆肌，对我们的肩外展和后旋起到了一个重要的作用，我们绝不能说是看到了一个骨折之后想到的就是一个小小的骨折片，它带着上面有很重要的肌肉，那有人就要做试验，做什么呢，做这个大结节骨折了之后移位的影响。那我们来看一下这个医生：他做了一个实验，这个实验很有名，引用率很高，他做了什么呢，他做了一个大结节劈裂样的骨折。做完了以后，他把这个用传统装置给连接上，连接完了他再做，他得出来的结论是什么呢？如果说移位超过0.5CM，5个毫米也就是刚才那位医生告诉我们的，你的肩关节三角肌就要外展90度，就要付出多少的力量呢，百分之十六，如果说到了一个公分呢，10个毫米的移位你就要付出多少呢？你就要付出百分之二十九的力量，所以说肩关节的力量付出是比较巨大的，为什么会出现这种现象呢？我们把他倒过来立着看一看，肩袖的作用是非常巨大的，大在哪儿呢，他在0度到30度的时候他把肱骨头牢牢的稳定在了关节盂上面，换句话说，他给三角肌的工作提供了一个有效的支点，试想一下，如果冈上肌的功能不好，没有这个案例的功能了，三角肌的初始的作用，是什么作用，只是让我这个胳膊上下向上向下这个样子在动，不可能是这个样子动，必须三十度以后他锁住了这个三角肌的一个杠杆的作用，超出了他这个有效范围之内了，我才能干这个事情。所以说，大结节的移位对肩关节的影响是比较大的，那这个概念我们有了，我们下一步就要治疗了。常规的大结节治疗什么呢？闭合复位在透视下空心钉固定，你认为这个手术靠谱吗？ 学员 空心螺钉，肯定不靠谱，一定要铆钉，闭合复位空心螺钉的话他以后基本上会撕裂，然后要用肩袖修补缝合 吴克俭教授 非常好，他认为这种会造成撕裂，我们看一下，不靠谱在哪呢，我们在做手术过程中，透视看到的都是，这个大结节有没有上下方向的移位，你很难通过这样的片子，换句话说，你很难看到他前后方向的移位，很多病人的以为估计远远都要超过了我们刚才所说过的界限，就完了吗？如果说要是超过刚才我说过的5mm以上的移位，它会带来什么呢？刚才那个医生说的很好了，除此之外，他有可能造成固定的失效，我们知道，很多是老年人，他这个肱骨头这个部位都是什么呢，都是松质骨，就像一个蛋壳，你刚打上这个钉子的时候你感觉很靠谱，他经过一段时间的活动会造成什么呢？螺钉的失效，光这么简单地事情就完了吗？再往下看，我们看一下这个点，这是一个肩关节的脱位，经过复位以后，出现这个大结节的样子，最后也没有处理，过了八个月以后会出现什么，我真的看到这种情况我也不知道怎么处理，我也不知道怎么解释，孙老师您帮我解释解释，您认为这是冈上肌的一种钙化呢，还是它愈合不良引起来的呢？ 孙老师 都有可能，也可能是有移位，再就可能是复位丢失了吧。 吴克俭教授 复位丢失，因为肩袖的冈上肌的存在，和冈下肌小圆肌的存在，他会持续的造成这个地方的活动，严格意义上来讲，此部位骨折，应该视为严格的经典的关节内的骨折，所以说他不靠谱，我们来看下一种方式做手术：Philos钢板，这很常用啊。这是一个肩关节脱位的造成这么一个大结节骨折的病人，他做了一个Philos，我们来看一下做完这个结果是怎么样的，这是做完手术第二天的片子，吴辉给评价评价他为什么会出现这样的情况? 吴辉 那就是当时复位的这个骨块当时根本就没有复上去，如果是第二天的片子就出现这种情况的话那就不会考虑损伤骨块的问题。 吴克俭教授 您相信这个大夫他做这个手术的过程中他没有把这个骨块摁下去或者把这个钢板趴下去吗？ 吴辉 看第二天的片子我觉得只有这种可能，可能他太自信了，我认为应该透视一下，这样更安全一些。 吴克俭教授 我们看一下他的CT，做完之后他的CT是这个样子的。你看，都是这样的骨块，因为什么呢，因为这个情况的病人年龄都比较大，这个病人82岁，他非要做这个手术，这个病人的骨质，前面给大家看了，本身就很松，这时候你打上这个钉子，你看着把这板子压上了，你在缝合的过程中如果说不到位，关键问题在哪呢？在手术中我相信他一定透视了，因为他不敢把这个板子方得过高，他怕出现撞击，所以说他放的比较低，在缝的过程中可能是豁了或者骨快碎了，导致的这个结果，那好了，我们再看一看，搞肩关节运动医学的医生特别多，爱做什么呢？爱做这种东西，这种东西叫缝合锚，也叫铆钉，单排的、双排的等等一系列的这种东西，李军你做过吗？ 李军 要单纯的那个铆钉也铆不住，我们有室外的，我们后来加固钉，这个铆钉不是铆在正常的骨折块上面，是铆在正常的骨头上，通过线把它拉上去。 吴克俭教授 李军教授有这个经验，我们再看一下这个文献，还有人做这种实验，他做了一个生物力学检测，他监测的结果，初始加载，停一段时间在加载，最后两个距离看一下，加载完了以后，所有的大结节的移位都超过了7mm，说明了什么？说明了这种方式也存在问题，打钉子这种方式一定不能打在骨块上，要打在离他远一点的距离，换句话说，可能改变它的一些方向以后，你才能够收到一个很好的效果，所以说，我们一定不能看着这个大结节外表上完整，一定要看到他的骨折的类型。 我们在看一篇14年的文章，对大结节的分类，压缩斯托和撕裂，提出了一个不同的损伤的类型采取不同的手术方式，所以说我们按照情况，用特殊的钢板处理这个问题相对来说比较合适，就像李军教授说的，我改变了固定位置，不要把最软的、最不靠谱的地方给他放一个钉子，我可以把钢板的位置给挂上冈上肌，压住翘起来的骨块，可能更适合这个地方的骨折的固定，我们不能简单的像以前的方法一样。 我们再看一下这个德国的医生，他用足外科的板子做了一个这样的手术，收到了一个很好的效果。最最关键的是，我请教过我们国家有名的做得比较多的经验比较丰富的大师他们也同意这个地方处理起来要慎重一点，处理起来一定要根据生物力学的原则和骨折的分类采取更好的分类方式，所以大结节的处理方式就到这里。
问题 03 成人肱骨干骨折多数需要手术治疗吗？
问题 04 肱骨干骨折合并桡神经损伤需要手术吗？
问题 05 桡骨远端骨折当今手术治疗过度了吗？
问题 06 桡骨远端骨折适应症是什么？
问题 07 桡骨远端骨折背侧入路复位精确吗？
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