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编译：王强 来源：肿瘤资讯 乳腺叶状肿瘤是指一组并不常见的乳腺纤维上皮性肿瘤，根据组织学参数的不同可分为良性、中间型及恶性，但准确并可重复性的进行分级具有一定困难。良性叶状肿瘤与富于细胞性纤维腺瘤、恶性叶状肿瘤与乳腺原发性肉瘤及梭形细胞化生性癌的鉴别也非常困难，尤其是粗针穿刺活检时。此外，该组肿瘤切除时如何定义其切缘、组织学分级与临床生物学行为间相关性如何等，都是日常工作中面临的诸多问题。新加坡中央医院病理科Tan教授联合美国、西班牙、英国、意大利、澳大利亚、日本、卢森堡、巴西、中国香港及法国诸多专家就乳腺叶状肿瘤相关问题撰写了共识性综述，文章发表于2016年1月的Histopathology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。 叶状肿瘤的分级 世界卫生组织乳腺肿瘤分类中已经对叶状肿瘤的诊断及分级进行了总结。简言之，纤维上皮性结构的病变中出现显著的管内型生长方式并伴有叶状结构突入囊性扩张的裂隙、加之间质富于细胞即可诊断。根据叶状肿瘤的间质细胞丰富程度、细胞学非典型性、核分裂计数（一般以4个≤10个高倍视野下≤10个区分）、间质过度生长（指4倍物镜下至少一个视野内无上皮成分）、肿瘤边界等组织学参数将其分为良性、中间型、恶性三组。 值得一提的是，上述用于分组的组织学指标很多没有客观性标准，比如如何定义间质细胞丰富程度及细胞非典型性的轻度、中度及重度？对此也提出过一些实用性意见，如选取病变中细胞最丰富的区域将其细胞丰富程度和细胞核与正常小叶周围间质进行对比。此外，各参数在分组中的权重如何，也还没有定论。肿瘤的各参数间也具有不一致性，如核分裂及非典型性明显，但边界却相当清晰、间质也无过度生长；加之叶状肿瘤具有一定的瘤内异质性：某些区域为良性表现，而其他区域则可能出现交界性、甚至恶性特征；因此该类肿瘤的分级具有一定主观性、且可重复性欠佳。从实用观点出发，建议对组织学具有全部恶性特征的叶状肿瘤归为恶性，对于仅有部分恶性特征者归为交界性；如果存在其他恶性成分如脂肪肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤成分，则不管其他组织学参数如何均归为恶性叶状肿瘤。因此病理诊断叶状肿瘤时，充分取材非常关键。 叶状肿瘤的生物学行为及转移潜能 之所以对这类病变进行分级，是因为其级别与临床行为有关：良性叶状肿瘤具有局部复发的可能，而交界性则在局部复发的基础上，有一定转移的风险；恶性者出现转移的风险最高，甚至可能致命。但，目前认为局部完整切除后叶状肿瘤的不良后果非常罕见。 从复发角度说，良性、中间型及恶性叶状肿瘤的复发比例分别为10-17%、14-25%、23-30%；也有研究指出亚洲患者复发比例相对较高。叶状肿瘤复发后分级可能会出现进展，其原因可能与初次取材不足等有关。 从转移角度说，良性肿瘤也具有一定的转移潜能，随着分级的升高转移潜能也随之升高。叶状肿瘤远处转移主要见于恶性叶状肿瘤，从转移部位来说则主要见于肺、骨骼，且几乎总是整个器官受累。转移成分为恶性间质成分而无上皮成分，偶有伴上皮成分转移的个案报道。 纤维腺瘤与叶状肿瘤的关系 遗传学研究表明，纤维腺瘤与叶状肿瘤具有一定的相似性及谱系性表现，且纤维腺瘤与叶状肿瘤在组织学表现上具有一定的重叠性；但目前一般仍认为叶状肿瘤来自导管周围及小叶内特化性间质的上皮-间叶转化。 富于细胞性纤维腺瘤与良性叶状肿瘤的鉴别 如前所述，叶状肿瘤的分级一致性较差，良性叶状肿瘤与富于细胞性纤维腺瘤的鉴别也存在较严重的不一致性。对于间质细胞密度增加、可见核分裂的儿童及青少年患者而言，更需严格掌握叶状肿瘤的诊断标准。对于切除标本而言，组织形态学、尤其切缘的评估相对充分；但对于粗针穿刺活检标本而言，困难较大。对于间质具有多核巨细胞的病变而言，更易误诊为叶状肿瘤，此时Ki-67有一定帮助。 临床医生会对切缘阳性的良性叶状肿瘤进行二次手术，因此准确区分还是有必要的。世界卫生组织工作组曾提出对于不确定的病例可以用“良性纤维上皮性肿瘤”这一名词以避免可能的过治疗，但应尽量少用，因为这并不是一个新的确定性诊断分类。 恶性叶状肿瘤与乳腺原发性肉瘤及梭形细胞化生性癌的鉴别 恶性叶状肿瘤由于间质过度生长极为显著，因此区别叶状肿瘤与类似病变的叶状结构会由于上皮成分较少而难以检见，加之恶性叶状肿瘤也可以伴有异源性分化的肉瘤成分，因此有时难以与原发性肉瘤区别。相反，梭形细胞化生性癌中的上皮成分也会出现多种形态，因此二者难以准确鉴别。但乳腺恶性梭形肿瘤周边出现导管原位癌成分则高度倾向于化生性癌的诊断。 免疫组化对于上述病变的鉴别有一定帮助：恶性梭形细胞CK及p63弥漫阳性则支持化生性癌的诊断；不过值得注意的是部分叶状肿瘤病例中间质细胞p63阳性。同时，CD34在叶状肿瘤间质细胞中的表达与其组织学特点呈负相关，即恶性叶状肿瘤一般不表达CD34。此外叶状肿瘤常表达bcl-2，而CD117在高级别叶状肿瘤中表达增加。 叶状肿瘤中的激素受体 关于叶状肿瘤激素受体表达的研究并不太多：ER-α表达于上皮成分，ER-β则表达于叶状肿瘤的间质细胞。有研究表明该肿瘤表达HER2/c-erbB2。最近有研究发现乳腺叶状肿瘤存在MED12突变，而该基因的异常与雌激素信号通路异常活化有关。 手术、切缘及其他辅助治疗 叶状肿瘤的主要治疗手段是手术切除并保证一定范围的无瘤切缘，切缘范围要求不一，从＞1mm直至20mm不等，主流观点认为至少为10mm。但最近有研究指出并非所有的叶状肿瘤都需要如此大范围的切除，因为如果肿瘤较大时如此切除则无法保乳。加之考虑到肿瘤不规则、多灶性、墨汁标记切缘时的渗入、取材及切片因素等，关于叶状肿瘤切缘的问题就更复杂了。 直接及间接证据均表明，良性叶状肿瘤治疗上可以不必那么激进，甚至对于交界性肿瘤也是如此。尽管外科医师对于切缘阳性的交界性叶状肿瘤不进行二次手术会耿耿于怀，但对于切缘阳性的良性叶状肿瘤“观察、随诊”是合理的。其实确定是“真正的复发”、还是多灶性新发病灶，这一点十分困难，因此前述良性叶状肿瘤的复发率也是值得商榷的。当然，恶性叶状肿瘤就要区别对待了：恶性叶状肿瘤最高接近30%的复发率、22%的患者出现转移和死亡，因此必须进行完整切除并达到切缘阴性。 目前认为如果肿瘤位于墨染处、或者距离切缘＜1mm，则认为切缘阳性。尽管有研究表明切缘范围与局部控制之间无相关性，但大部分医疗单位还是选择对手术切缘不足的病例进行二次手术。不过有研究认为肿瘤大小及核分裂活性是局部复发的独立预后因素，而切缘情况及手术方案并不是。有鉴于此，本综述的作者提出对于较小（＜50mm）且核分裂活性高（每10个高倍视野＞10个）的肿瘤，如果可以二次手术则应尽量达到安全的切缘范围，因为这类肿瘤具有显著的局部复发率（55.6%）。 由于叶状肿瘤不常见淋巴结病变，因此大部分研究者都不建议常规进行腋窝淋巴结切除。 曾有辅助放疗用于恶性叶状肿瘤患者的案例，但其确切作用尚有争议。总体而言，目前的研究倾向于认为放疗对控制局部复发有一定作用，但对于无病生存及总生存基本无影响。目前尚没有针对恶性叶状肿瘤辅助化疗的随机临床试验。 版权属良医汇肿瘤资讯App所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容须获得授权且在醒目位置处注明“转自：良医汇肿瘤资讯App 责任编辑：king 参考文献：Benjamin Y Tan, et al. Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology 2016, 68, 5–21. DOI: 10.1111/his.12876 尾部banner |
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