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今天，再多嘴说几句医联体的事，之前说过有两类人会因为医联体的新政而哭泣，因为这个新政很可能会打破目前医疗市场的力量制衡结构（请默认存在这样一种结构，否者后文就太扯了），作为供方的医疗机构通过医联体的形式将会拥有更多的话语权和实际控制力（请默认这种形式能够达到预期效果，否者同上），上一篇文章提到了没有加入到医联体这个体系中去的民营医院恐怕只能等来眼泪。今天就简单说说面对医联体的强力推进，医疗保险，包括基本医疗保险和商业医疗保险是跳进了火坑还是拥抱了幸福？
“万恶”的支付手段 还是从文字作为起点：在指导意见的全文中直接涉及到基本医疗保险的意见共有4处，分别在总体要求（2处）、保障水平和组织实施方面。 在这个文件中，对基本医疗保险的评价和定位都较低。例如在总体要求中提到：“坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。” 如果我们纠结一下遣词造句，会发现基本医保在医联体新政的文件里是偏于负面的角色，被认为是“壁垒和障碍”之一。 然而正是这个“壁垒和障碍”之一，却被赋予了一个十分“神圣”的使命，甚至可以说是关乎医联体成败的使命。 “进一步发挥医保经济杠杆作用。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用。合理拉开基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院间报销水平差距，增强在基层看病就医的吸引力，引导参保患者有序就诊。” 现实当中，以帝都为例，在报销比例问题上，基本医保对基层医疗机构和大医院已经拉开了较大的距离，却没有给基层更多的吸引力，这说明了什么？是否可以说明改善报销水平的关键已经不在基本医保方面，而是在卫生行政部门主管的药品和诊疗服务方面？“壁垒和障碍”终究还是要到“等”里面去寻找！ 被委以重任的支付手段 “探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，并制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。” “发挥远程医疗作用，促进医疗资源贴近城乡基层，探索实行远程医疗收费和支付政策，促进远程医疗服务可持续发展。” 不知道文件这么写算不算是一种“捧杀”，在拟定阶段难道基本医保的管理部门没有对此提出任何异议么？通读医联体文件，其最大的也最想实现的目标就是分级诊疗，而实现这个目标的第一步就是顺利实现医联体内部的双向转诊。要实现这第一步的关键则落在了医保总额付费等多种付费方式上。 这种先抑后扬的写作技巧实在让人叹为观止。当然，这不是本文要说的关键，这里需要说的是“医保总额付费”这个付费方式面对医联体这个新形势，可能会产生新的变化，有几个关键点需要特别注意。 第一，要调整总额付费核算模型。深入的了解每一个医联体的特征，进而调整总额付费的核算模型。以往单独计算方法已经无法满足医联体模式下整体运行的要求。 第二，要改变以往的监管口径。随着医联体中双向转诊的开展，以往对于单个医疗机构的监管将会出现很多新情况，比如对次均费用、平均住院日等等指标在医联体模式下如何进行统计，甚至包括对于医生执业地的问题等等，基本医保的经办部门要提前做好预案。 第三，要警惕医联体内部的“转移支付”。所谓的对纵向合作医联体分工协作模式实行医保总额付费就是要求对以往单独考核医院指标改为对医联体整体进行考核。在现实中，总有医疗机构的指标不够用，而有些医疗机构指标有结余，也因此造成了年度指标能够控制在预期范围内。而医联体后，极有可能出现超指标的或者预计超指标的医疗机构向其他结余机构转移费用的问题。而这有可能会造成年度指标整体出现超预期。 至于远程支付这方面的问题，倒是仅仅在技术上有了更高的要求，只要确保数据安全，这也到不是个大问题。而现在的基本医保系统全部都是脱离了互联网的专线运行，因此几乎不存在外来攻击和因此产生的信息安全问题。但如果要做到实时的远程支付，其中必然要桥接互联网，所以安全是大问题，不仅仅是交易的安全，基金的安全，更有个人隐私的安全。 分级诊疗还要配合分层保险 说了很多基本医保，还有更重要的商业医疗保险没有提到。文件中确实也没有明确提出。只是我们要注意在文件的指导思想里可以看到一个较以往有很大不同的变化，那就是“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”，我们或者称之为“治未病”。顺着这个思路延展，以医联体形式推进分级诊疗的发展，最终为的并非将病人截留在基层，而是将病遏制在萌芽。因此，在医疗保险这项工作上，我们的思路似乎也应该随之转变，基本医疗自然要首先固守住保基本的功能，重在治病补偿，减轻参保人因为就医而产生的物质压力。而商业医疗保险在基本医疗保险的基础上，则拥有着更大的发挥空间。 如果一定要下个结论，显然基本医保是跳了一个大火坑，而商保则是一个幸福的抱抱。 今年已经是2017年，如果我们追溯一下医联体在国内的发展，从2011年上海卢湾开始算起，发展到今年已经有6个年头，2020年的目标能否实现，可能要捏一把汗，说的不一定对，乐观其成，只是不能太乐观。 有一点需要提醒大家注意的是，这次对于医联体的论述全部围绕着文件来进行，以文件文本为依据进行讨论，而不是基于现实中已经存在的部分医联体事物。因此结论未必严谨。 医联体这个政策是近年来少有的极具发展潜力的政府文件，尽管可能会进一步压缩民营医疗的生存空间，但对于可以期待的整个医疗行业规范性，对于医疗水平的整体提高所赢得的成绩来说，可算是物超所值。 推动医联体的发展，最直接的受益方是分级诊疗工作，不论是内生动力还是外在动力，有了医联体，分级诊疗就可以更加顺畅的推行下去。总之这是个好事，做总比不做强。 少年宫不需要那么多指导孩子看星星的孙老师。还是多一些力保“GDP”的达康书记好。 |
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