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一、患者信息及影像 患者：女性，8岁。 主诉：双足内收、内翻畸形，呈马蹄状，且随年龄增长逐渐加重。 现病史： 双足明显内翻、内收畸形，跟腱及跖筋膜挛缩、紧张，双足距骨、骰骨均脱位，骰骨外凸形成滑囊，双足跟内翻，尖小，双足背外侧着地负重，内踝深陷，背伸活动功能障碍，不能独立行走，双小腿肌肉萎缩。 既往史： 出生史：第2胎第1产，孕期36周，顺产，出生体重2300克，出生时双足内收、内翻畸形，母亲孕期健康。 实验室检查： 无特殊。 超声： 无特殊。 CT/MRI扫描： X检查：双足正位片（非负重位），双足侧位片（负重位）（图1-3）。 二、病例问答挑战 答案分割线  答案：C 该患者临床上跟骨内翻、前足内收，不难理解，双足前部内收，跖骨近端聚拢、外移；足外侧着地，内侧悬空，第五跖骨近端刺激增多，造成肥大，第一跖骨刺激较少，引起萎缩，故A、B、D是正确的；C选项距骨向内移位，很明显是错误的，因为跟骨内翻，为维持稳定，距骨会相应外移。如图1。 问题2：在提供的双足X线负重侧位图像上，关于病灶的描述，下列不正确的是？（单选） ---------------------------------- A.足内弓减小，足外弓增大 B.舟骨发育不良，距舟关节半脱位 C.跟距角明显减小，严重者跟骨与距骨中轴线近似平行 D.胫骨远端骨骺均匀变扁，腓骨远端骨骺向后下方移位 答案分割线 答案：D 该患者以足长轴呈内翻状态，足外侧着地，骨内弓减小，足外弓增大；距骨下部发育较小，邻近关节间隙变窄，致使距舟关节向上半脱位，舟骨位于跗骨的最高点；足内弓减小，足外弓增大情况下，必然引起跟距角明显减小；跟骨内翻，距骨相对外移，相应胫骨远端骨骺内侧部分刺激较多，骨化较大，故发育不对称，腓骨骨骺亦会向后下方移位，故D选项错误。如图2-3。 问题3：在提供的X线负重侧位图像上，关于角度的测量，下列正确的是？（多选） ---------------------------------- A.跟骨倾斜角的测量：跟骨下缘的连线、跟骨后结节低点与第五跖骨远端低点的连线，二者的夹角 B.跟骨中轴线的测量：与跟骨倾斜角的测量一致 C.距骨中轴线的测量：距骨距舟关节的中点与过滑车横断面的中点的连线 D.距骨中轴线的测量：距骨头低点与过滑车横断面低点的连线 E.第一跖骨中轴线的测量：第一跖骨近端与远端中点的连线 答案分割线 答案：ABE 根据国外最新标准，在原有标准基础上略有修改，更能准确客观的进行数据的测量，测量如下（以左足为例）：如图4-7。 三、诊断分析思路 足部非负重正位片：足前部明显内收，跖骨远端及趾骨平铺，跖骨近端聚拢、外移；第1跖骨萎缩，第5跖骨肥大，密度增高；距骨扁而宽，距骨中轴线明显远离第1跖骨，跟骨内翻呈马蹄状，跟骨中轴线明显远离第5跖骨，跟距关节半脱位；跗骨形态失常，舟骨外侧发育较小，相应部分与距骨形成关节，但距舟关节半脱位，跗骨关节间隙变窄；胫骨远端骨化中心外侧部分较内侧部分明显扁小。 因常规正位片踝部跟骨、距骨、跗骨及胫腓骨重叠较多，诸骨形态失常、变化较大，且测量误差增大，很小的位置改变即可改变足骨的关系，所以只要可能，正位、侧位片都应行负重位检查，但负重正位片受设备及投照的限制不易达到，因此角度的测量主要在负重侧位片上进行才更有价值。 足部负重侧位片：跟骨马蹄位，其上下径增大；舟骨外侧发育较小，距舟关节半脱位；即使强迫前足向背弯曲，其较后足仍向足底弯曲（弓形足）；跟距角变小（正常25-45度），严重时跟骨与距骨中轴线近似平行。 （１）发现病变与认证：本病例临床病史示双足内翻、内收，呈马蹄状，X线整体观及个骨形态的改变与之相应。 （２）测量数据说明：测量的数据可反映病理改变及其程度，用以下角度加以说明。一是跟距角明显变小（正常值25-45度），严重者跟骨与距骨接近平行；二是跟骨倾斜角变小（正常值17-32度）；三是距骨与第一跖骨向上成角，且大于4度。关于角度的测量，中轴线的定位尤为重要，不准确也会影响最终诊断。 （３）定性诊断：本病例临床上为双足内收、内翻畸形，X线上双足整体观、个骨形态的改变及距舟关节半脱位，再结合测量的数据，较容易做出定性诊断。 四、诊断与鉴别诊断 本病例的特点为双足内收、内翻畸形。X线表现主要为足诸骨形态改变及相应角度异常： （1）跟骨 跟骨后部粗短，纵径减小；跟骨相对与胫骨内翻，前结节内移；跟骰关节可有旋转和稍微侧方移位，轴线关系可有改变；X线正侧位片示跟距夹角均减小。 （2）距骨 距骨顶较平且弧形缩短；距骨纵径减小；距骨头小；距舟关节向下和向外脱位；跟距角正侧位片减小。 （3）舟骨 舟骨纵、高、宽径均减小；骨化中心出现延迟；外侧和下侧缘薄，呈楔形改变；与距骨呈横向纵向脱位；与内侧楔骨向上移位，位于足弓最高点上 （4）骰骨 骰骨纵、高、宽径均变小；跟骰关节可有旋转脱位和轻度侧方移位；跟骰轴线关系可有改变。年龄较大患儿(>3岁)骰骨开始变得肥大。 （5）楔骨 楔骨骨化中心出现延迟，二三楔骨有向外重叠现象。 （6）跖骨 第一跖骨萎缩；第五跖骨肥大，以近端为著；正位片二～五跖骨底部向外部分重叠，与足纵轴向外成角，跖骨纵线交点交于足外侧，远端成扇形分开。 （7）胫骨远端骨骺内侧部分明显变薄，腓骨远端骨骺稍向后下方移位。 角度的测量：跟距角明显变小（正常值25-45度），甚至跟骨与距骨接近二平行；跟骨倾斜角变小（正常值17-32度）；距骨与第一跖骨向上成角，且大于4度。 （1）高弓足：高弓足又称空凹足，足弓凹陷呈弓形，内外弓均缩小，即距骨与第一跖骨向上成角，且大于4度，跟骨倾斜角增大，大于32度；而马蹄内翻足跟骨倾斜角是减小的，小于17度。
（2）扁平足：属于软性扁平足，持重时足弓扁平，非持重状态时足无畸形，该病足内外弓均增大，即距骨与第一跖骨向下成角，且大于4度（4~15度为轻度；15~30度为中度；大于30度为重度），跟骨倾斜角减小，小于17度；而马蹄内翻足，距骨与第一跖骨向上成角，且大于4度。
（3）先天性垂直距骨： 又称舟状足或摇篮足，是少见的足部先天性畸形，属于僵硬性扁平足。负重侧位片示该病距骨头明显向下旋转，距骨长轴近似垂直状态，几乎与胫骨长轴平行，距舟关节完全脱位，与马蹄内翻足较易鉴别。 病例供稿：深圳市儿童医院 于根建 曾洪武 专家点评 点评专家： 深圳市儿童医院放射科 干芸根 教授 先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus，CTEV)是较常见足部先天畸形，发病率为0．1％。主要表现为足前内收、跟骨内翻、踝关节马蹄、伴或不伴有胫骨内旋。多数认为跗骨尤其是距骨为病变主要发生的部位。临床根据其表现可做出诊断，影像检查的目的是通过影像学客观测量足部跟骨、距骨等诸跗骨及跖骨间关系的各种角度，反映先天性马蹄内翻足的病理改变及其程度，对临床治疗有着非常重要的指导意义。国际马蹄内翻足研究学会(ICFSG)提出了X线平片的评估标准，负重正位片应测量：距跟角、跟骰骨排列、骰骨第五跖骨轴、距骨舟骨位置关系、距骨第一跖骨轴；负重侧位片上测量胫骨跟骨角、距跟角、距舟骨位置关系、跟骨第五跖骨轴、距骨第一跖骨轴、扁平距骨；负重踝关节正位片情况。以上角度、排列及对位关系属正常范围则记为0分，异常则记为1分，放射评估总分在整个评估系统中占12分。近年来，CT尤其是三维CT成像可直观显示足部诸骨形态及其空间关系，在评估内翻程度和术后疗效上明显优于X线平片。MRI可显示软骨的形态，为本病的评估提供新的检查方法，尤其适用于婴幼儿马蹄足的分类。有学者认为能更好的显示婴幼儿马蹄足跗骨的各种病理变化，更能直观准确的描述各跗骨的位置及其相互关系。 参考文献 [1]Bensahel H，Kuo KN，Lehman W：Fifth International CIubfoot Congress IFPOS＆ICFSG，August 27-28，2008，Hong Kong．J Child Orthop.2009，3(1)：67-83. [2] Weiner DS，Jonah D，Kopits S. The 3-dimensional configuration of the typical foot and ankle in diastrophic dysplasia．J Pediatr Orthop，2008，28(1)：60一67． [3]Zhao D，Li H，Zhao L，et al. Results of clubfoot management using the Ponseti method: do the details matter? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014. 472(4): 1329-36. [4] Escobedo EM，Pinney SJ，Hunter JC，et al. Evaluation of Adult Foot Alignment. http://www./footalignment/doku.php?id=pes_cavus [5] hohara T，Sugamoto K，Shimizu N，et a1．Assessrnent of the three-dimensional relationship of the ossifie nuclei and cartilaglnous anlagen in congenital clubfoot by 3-D MRI．J Orthop Res，2005，23(5)：1160—1164． 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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