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病例资料 1.现病史 患者，男性，60岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不利1月半”入院。于1个半月前被家人发现歪倒在床，右侧肢体无力，口角歪斜，不能言语，当时神志清楚，无二便失禁，经120送至医院急诊，头颅CT 示左侧额叶、颞叶梗死，遂收入医院神经科病房，3天后头颅MRI示左侧额颞顶叶，基底节及岛叶急性梗死。颅脑CTA示左侧颈内动脉闭塞，经对症治疗，病情逐渐平稳。之后曾于外院康复，仍遗留右侧肢体活动不利伴交流困难，可独坐，可短时间独站，为进一步康复收入院。现患者神志清，胃纳尚可，夜眠可，二便可控制，体重无明显变化。 2.既往史 有高血压病史10年余，血压最高达150mmHg/90mmHg，本次发病后血压偏低，已停用降压药。否认其他慢性病病史，否认传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。有长期吸烟饮酒史，此次发病前一年戒烟酒。父母均有高血压病病史。 3.体格检查(含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P78次/min，R18次/min,BP140mmHg/90mmHg，神清气平，营养中等，发育正常，轮椅推入病房，查体欠配合。记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留，口语表达困难，可简单复述，大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心脏检查、腹部检查无异常。右手稍肿胀。 (2)康复评定：右上肢近端肌力1级，远端肌力0级，右下肢肌力3级。右侧肢体改良的Ashworth痉挛评定：上肢屈肌张力0级，手屈肌张力0级，下肢伸肌张力0级。感觉检查不配合。右肱二头肌反射、胧三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征（+)。右侧Brunnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡2级，立位平衡0级。改良Barthel指数：50分，中等功能缺陷。简易智能状态检查量表(mini?mental status examination, MMSE) 检查不配合。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：三大常规、血脂、血糖、电解质、血黏度、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查：①头颅MRI(发病后3天）：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死，如图1-1所示： ②颅脑动脉CTA(发病后3天）：左侧颈内动脉闭塞，如图1-2所示： 诊治经过 1.初步诊断 左侧大脑半球脑梗死(定位：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶，定性：脑梗死）：右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍(经皮质运动性失语）、日常生活活动障碍；原发性高血压病1级(极高危）。 2.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，稳定斑块(阿托伐他汀），抗血小板聚集(阿司匹林），营养脑细胞(胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺)。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能障碍，开展偏瘫肢体综合训练，诱发患侧肢体主动运动，促进分离运动；平衡功能训练提高体位转移能力及坐立位平衡能力；言语治疗提高交流能力；理疗改善局部血液循环，防治肩手综合征；针灸等综合康复促进肢体功能恢复。 (3)目前状况：维持半月的康复治疗后，患者体位转移能力、立位平衡能力提高。听理解大部分保留，口语表达困难。可简单复述，大部分指令动作可配合。右侧Brunnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡3级，立位平衡1级。改良Barthel指数：55分，中等功能缺陷。MMSE检查不配合。患者立位平衡能力提高，继续康复提高下肢负重能力，逐渐开展步行训练。 病例分析 1.病史特点 (1)患者男性，60岁，右侧肢体活动不利伴言语不利1月半余。 (2)有高血压病史10年余，血压最高达150 mmHg/90 mmHg，本次发病后血压偏低，已停用降压药；有长期吸烟饮酒史；母亲父亲均患有高血压病病史。 (3)查体：神志清，记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留，口语表达困难，可简单复述，大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右上肢近端肌力1级，远端肌力0级，右下肢肌力3级。右侧肢体改良的Ashworth痉挛评定：上肢屈肌张力0级，手屈肌张力0级，下肢伸肌张力0级。感觉检查不配合。右肱二头肌反射、肱三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征(+)。右侧Brunnstrom分级：上臂2级，手2级。下肢3级。坐位平衡2级，立位平衡0级。改良Barthel指数：50分，中等功能缺陷。 ⑷辅助检查：头颅MRI(发病后3天）：左侧额颗顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死。 2.诊断及诊断依据 诊断： (1)左侧大脑半球脑梗死（定位：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶，定性：脑梗死）：右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍(经皮质运动性失语）、日常生活活动障碍。 诊断依据：①右侧肢体活动不利伴言语不利1月半余。②有高血压病史10年余，血压最高达150mmHg/90mmHg，本次发病后血压偏低，已停用降压药；有长期吸烟饮酒史；父母均有高血压病病史。③查体：神志清，记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留，口语表达困难，可简单复述，大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右上肢近端肌力1级，远端肌力0级，右下肢肌力3级。右侧肢体改良的Ashworth痉挛评定：上肢屈肌张力0级，手屈肌张力0级，下肢伸肌张 力0级。感觉检查不配合。右肱二头肌反射、肱三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征（+）。右侧 Brunnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡2级，立位平衡0级。改良Barthel指数：50 分。中等功能缺陷。MMSE检查不配合。④头颅MRI(发病后3天）：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死。 (2)原发性高血压病1级(极高危）：有高血压病史10年余，无引起血压升高的基础疾病，血压最高达150mmHg/90mmHg,结合脑损害，可诊断。 3.鉴别诊断 脑梗死与脑出血、短暂性脑缺血发作相鉴别：对于病史的询问相当重要，脑梗死多以肢体乏力为首发症状，症状是逐渐加重，功能障碍方面除了意识障碍外，均可发生。脑出血多以肢体乏力或者意识障碍为首发，伴有颅内压增高的表现，功能障碍方面均可发生。短暂性脑缺血发作为一过性症状。但所有症状在24h内完全消失，不留任何后遗症。脑梗死与脑出血在影像学上鉴别很明显，短暂性脑缺血发作在影像学无阳性表现。 4.康复目标和计划 (1)康复目标：①近期目标：改善言语功能，诱发患侧肢体主动运动，促进分离运动，提高体位转移能力及平衡功能，提高下肢负重；②远期目标：纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细动作，提高运动速度和实用性步行能力，提高日常生活自理能力。 (2)康复计划：①完善相关检查；②药物治疗；控制基础疾病(稳定斑块，抗血小板聚集，营养神经，营养脑细胞等）；③偏瘫肢体训练,提高肢体功能，诱发患肢主动运动，促进分离运动；④平衡功能训练, 提高转移能力及坐立位平衡能力；⑤言语治疗，提高交流能力；⑥理疗，改善局部血液循环，防治肩手综合征；⑦针灸等综合康复，促进肢体功能恢复等。 处理方案与依据 (1)基础疾病二级预防药物治疗：稳定斑块，抗血小板聚集，监测血压变化，及时调整用药。 (2)促进神经修复：患者左侧大脑有大面积损害，可予以胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺等药物促进神经修复。 (3)综合康复治疗：针对肢体运动功能障碍，开展偏瘫肢体综合训练，诱发患侧肢体主动运动；平衡功能训练以提高体位转移能力及坐位平衡能力；针对言语功能障碍，开展言语治疗以提高交流能力；理疗改善局部血液循环，防治肩手综合征；针灸等综合康复以促进肢体功能恢复。 (4)康复护理：脑梗死护理目的是帮助患者肢体功能、日常生活自理能力达到最大限度的恢复。应注意患者良姿位摆放，定时协助患者翻身，尽早地诱导和鼓励患者说话，结合心理疏导。提高患者配合康复治疗程度。同时向家属讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼，防止压疮、深静脉血检等并发症发生。 要点与讨论 1.大脑半球梗死的常见病因、症状及分析 大脑半球梗死一般是由于大脑供血主要动脉如同侧颈内动脉或大脑中动脉主干梗阻。导致该侧广泛皮质及皮质下脑组织缺血、坏死、软化。但枕叶、丘脑保留，前额叶底部可由于对侧的大脑前动脉通过前交通动脉供血而保留。 由于大脑半球梗死为单侧大脑皮质及皮质下的弥漫性损害，所以临床表现较复杂。功能障碍可表现为对侧肢体中枢性瘫痪、面瘫、舌瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧偏盲、精神情感障碍、认知、语言功能障碍(优势半球受累）、自主神经功能障碍等，甚至继发癫痫。 2.大脑半球梗死的康复评定 (1)运动功能障碍的评定：大脑半球梗死患者最主要的功能障碍表现在运动功能障碍。由于运动皮质中枢及皮质下中运动灰质核团、白质传导纤维的受损，患者对侧躯体出现肌力下降、肌肉痉挛、异常运动模式等。因此运动功能的评定包括肌力评定、痉挛程度评定、关节活动度评定、步态分析、平衡功能评定、运动模式评定等，准确细致的运动功能评定，可确切反映疾病严重程度，客观制订康复目标。 (2)其他评定：包括认知功能、言语障碍、感觉功能障碍、情感障碍、日常生活活动能力评定，在相关 病例中会作详细讨论。 3.大脑半球梗死的康复治疗 大脑半球梗死的康复治疗可以分为3个阶段：早期、恢复期和后遗症康复治疗。早期指的是病情 稳定后以急症医院为主的康复治疗，一般指发病后2周内，患者处于恢复早期阶段；恢复期指的是经早期康复处理以后，一般1年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成；后遗症期是指病程在1年以 上、各种功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主的治疗。 脑半球梗死的康复治疗以恢复期，尤其是3个月内的康复治疗最为关键。该期康复的主要目的是尽可能提高患者的运动、语言和认知功能，降低肌肉痉挛、促进感觉传导，促进患者与入交流沟通、重新适应环境，提高生活自理能力。 本期编辑：Candy 本文 本文来源：惠滇康复医学科住院医师管理平台 |
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