|
第六章 胸部损伤的影像学诊断
胸部损伤在创伤中很常见, 胸腔有心脏,主动脉,肺动脉等大血管和肺脏等重要脏器。 也是创伤后致死的重要原因。按照成因和伤情分为闭合性和开放性两大类。
第一节 心脏和大血管损伤
心脏和大血管损伤包括心壁和血管壁的破裂,室间隔的破裂,瓣膜和内膜的撕裂,心室腱索断裂等。由于出血迅速,伤者往往在短时间内死亡,在临床上很少见到。影像学资料匮乏,因此,在此只作简要介绍。
第二节 气管、支气管损伤
气管,支气管损伤在胸部损伤中也是比较常见的,可以是气管及支气管的完全断裂,也可是部分断裂或撕裂。气管,支气管撕裂或断裂后伤者表现为呼吸困难,颈部皮下气肿。X线平片表现为一侧或两侧气胸,纵隔气肿。若为一侧主支气管的完全断裂,胸腔内一侧肺组织失去支持结构,萎缩的一侧肺不向肺门退缩,而是向下坠于胸腔底部心隔角处,称肺坠落征。CT三维重建可见到支气管断裂的部位。 气管和支气管的完全断裂在X线平片和CT上比较容易诊断。但是气管和支气管不完全断裂和撕裂征象不够典型,往往容易漏诊。因此作为放射科医生如果在脊椎前缘发现透光带或者在颈部及纵隔内发现气肿时,首先要考虑到气管,支气管的损伤。三维CT重建和模拟内窥镜大部分可以找到损伤的部位和破口的大小。建议临床即时进行纤维支气管镜进一步检查和治疗。裂口小于周径1/3的可严密观察,保守治疗,若裂口大于1/3管腔周径,应积极采取覆膜支架封堵介入治疗或手术治疗。 气管,支气管因高温汽体,化学性液体烧灼伤者,在影像学上缺乏阳性征象,只有在后期遗留气道的狭窄时才能有表现,急性期仅可能表现为肺部的渗出性改变。
第三节 食管损伤
食管在胸腔与气管相邻,由于食管是一个柔软的肌性管道,单独损伤的机会不多,往往与气管损伤同时存在。因此,在发现有气管,支气管损伤的征象时,还要考虑到会不会有食管的损伤,当怀疑有食管损伤时,因内窥镜检查易加重损伤而不提倡,简便可靠的方法是口服小量美兰看是否可从胸腔引流管中引出,如果可以引出即可确诊。 气管,支气管和食管损伤后,气体经破口进入纵隔,形成纵隔气肿;血液聚集于纵隔腔内形成血肿。张力性纵隔气肿或血肿不断增大,压迫纵隔气管,会引起呼吸,循环衰竭,须手术进行减压。 在后前位胸部X线片上显示为纵隔影向两侧增宽,纵隔内可见细条状气体透亮线或颈部气肿。CT显示纵隔内气体影和等密度或高密度的血肿影。心包积血显示敏感。
第四节 肺、胸膜损伤
肺和胸膜的损伤是胸部损伤中最常见的一种损伤。肺损伤后可以出血,渗出,造成肺挫伤,创伤性湿肺。胸膜损伤后胸膜腔与肺,细支气管或胸壁相通,形成胸腔积血(血胸)或气胸。有时二者兼有为血气胸。 肺挫伤和创伤性湿肺在X线片和CT上表现为片状高密度影,血胸表现为一侧或两侧的胸腔积液,血-气胸则可见到气-液平面,一般不难诊断。 血胸和血气胸往往伴有肋骨骨折,肋骨的断端刺穿胸膜和肺组织形成,因此,在发现血胸或血气胸时,再注意观察寻找有无肋骨骨折及骨折的部位和数量。移位情况。 血胸和血气胸在影像上还需要进行定量诊断,以便临床确定是否进行手术治疗。气胸量的估算有目测法,测量法。目测法是把一侧胸腔沿胸腔内侧壁平行画三条弧线,看被压缩肺组织的边缘(气胸线)所占居胸腔的比例来目测,常用1/3,2/3或百分之多少来估算。胸腔积血的目测方法是在后前位胸片上一侧肋膈角被填满,略变钝,积血量一般在300ml左右。目测法比较简便,但不够准确;而更为准确的是应用多排螺旋CT的容积测量软件进行测量。 当发现有纵隔向健侧移位,则提示张力性气胸,须临床紧急行胸腔闭式引流。如复查发现胸腔积血量增大或引流持续出血,伤者血压下降,血红蛋白降低,则提示有活动性出血,临床称进行性血胸,还有一种情况就是复查发现胸腔积血没有减少,而引流管引不出液,则提示出血凝固形成血凝块,不能引出,称凝固性血胸,这两种情况是必须要开胸手术治疗的指征。
第五节 胸部骨折、关节脱位
肋骨骨折 肋骨骨折在胸部外伤中比较常见,也是容易漏诊的,尤其是肋软骨骨折,青枝骨折,骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上均不易发现,有时在CT上能够发现骨折,但在数量上不易确定。因此,对于有明显的临床症状,X线或CT检查未发现骨折者,一般建议一周左右复查,有条件者做多排螺旋CT,用三维图像后处理来进一步明显诊断。 诊断肋骨骨折时应注意是新鲜骨折还是陈旧性骨折,骨折的部位,骨折的类型,移位情况,以及有无血气胸等并发症。复查应注意骨折的对位情况,愈合情况及并发症的有无和改变。 胸骨骨折 胸骨骨折多发生于接近胸骨角的胸骨体部,有时则为胸骨柄和胸骨体交界的软骨连接部的完全离断。多系遭受直接暴力作用所致。常见于拳击,挤压,坠落等损伤。 锁骨骨折 锁骨骨折在儿童较成人常见,常因手,肘部或肩部着地,外力自前臂上传致锁骨所致。 肩胛骨骨折 肩胛骨骨折以体部和关节盂下骨折多见,X线平片有时不易发现,有条件者建议做多排螺旋CT检查,3D后处理和MPR可以明确骨折的部位,骨折线的走行和移位情况。 胸锁关节脱位 胸锁关节脱位比较少见,诊断依据外伤史,临床症状和影像学检查,双侧进行对照检查。分为半脱位和完全脱位。 肩锁关节脱位 肩锁关节脱位在临床工作中较胸锁关节脱位常见,多由直接或间接暴力所致。在X线或CT检查时应双侧对照。分为三型: I型,有明显的临床症状,但影像学检查无明显移位。此型因关节囊,韧带尚末断裂,仅为挫伤,因此,此型治疗仅为固定制动2-3周均可恢复。 II型:有明显的临床症状,X线片或CT上可见锁骨外端向上撬起,呈半脱位。此型因有关节囊和韧带的损伤或断裂,保守治疗不理想,可选择手术治疗。 III型:影像上表现为完全脱位,必须手术治疗。 女性乳房损伤 乳房损伤在实际临床工作中并不多见,男性乳房很小,基本退化,损伤的机会极小,所以在此不再讨论,重点讨论女性乳房的损伤。 女性乳房损伤包括挫伤,乳腺腺管损伤,乳房缺失或畸形等。乳房挫伤临床表现为明确的外伤史,乳房肿胀,疼痛,CT或MR,B超检查可见到乳房脂肪组织和腺体界限不清,有时可以见到出血。腺管的损伤应做乳腺腺管造影。乳房的缺失和畸形在外观上即可看到,但在具体缺失体积的测量和计算时会借助CT或MR的测量软件进行体积测量。
第六节 胸部其它损伤
胸部损伤除了前节讨论的以外,还有几种情况可以并存或在损伤后一段时间出现。此节专门讨论。 脓胸 创伤性脓胸是胸段食管或气管损伤累及胸腔,胸壁开放性损伤导致细菌感染,形成胸腔积脓。依据病情分为急性和慢性。急性脓胸表现为一侧胸腔全部或大部积液(实为脓液),病人体温升高,白细胞升高。X线胸部拍片和CT有助于诊断。 慢性脓胸依据病情分为三类: 轻型:全身消耗不重,胸腔积液在200-300ml,多为包裹性。 重型:有恶化过程,体温39摄氏度以上,胸腔积液在500-1000ml,且大部分是多房型。 脓毒症状:全身消耗较重,有严重的并发症。 肺脓肿 由于胸部开放性损伤,污物进入肺内,引起肺实质化脓性感染,肺组织坏死,液化形成脓肿。肺脓肿是胸部损伤引起的严重的并发症之一,必须即早明确诊断,即早进行治疗。依据高热,咳嗽,胸痛比较典型的临床表现,结合胸部CT检查一般不难诊断。肺脓肿在影像上因病程的不同会有不同表现,在炎症期表现为局限性的片絮状阴影,为肺渗出性病变,此期脓肿尚末形成,是肺部炎症阶段;脓肿形成初期:表现为在原来炎症部位病变更加局限,密度更高,边缘逐渐趋于清晰,病灶中心出现液体密度影,此期为脓肿形成初期。脓肿形成晚期:病变进一步更加局限,边缘更加清晰,中心呈液体密度,周围可见均匀一致的环形稍高密度影,为脓肿壁,增强时呈明显均匀强化,中心不强化。有时与支气管相通,其内可见到气-液平。 乳糜胸 乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液聚积于胸腔内。诊断不难,有明确的胸部外伤,并出现胸闷,气短,胸部X线片或CT表现为胸腔积液(常在右侧),胸腔穿刺可抽出乳白色液体,乳糜定性为阳性即可诊断。 胸部瘘管 胸部损伤后有时会形成瘘管,造成器官之间的互通。常见的有以下几种。 支气管胸膜瘘 胸部损伤后,肺或支气管与胸膜腔之间形成瘘管,主要症状是与体位有关系的剧烈咳嗽。X线检查显示液-气胸。胸腔注入美兰可从咳出的痰中见到即可确诊。 食管胸膜瘘 胸部损伤在食管与胸膜腔之间形成瘘道,所进食物经瘘管进入胸膜腔,引起胸腔的感染导致脓胸。X线检查显示液-气胸,口服美兰可见到从胸腔引流管引出即可确诊。食管造影和内窥镜检查能够明确瘘口的部位和大小。 食管气管瘘 胸部损伤后食管与气管之间形成瘘管,所进食物经瘘管进入支气管,患者出现进食或饮水时与体位有关的剧烈呛咳,肺部感染。食管造影或内窥镜检查可明确瘘口的部位和大小。 食管胸膜瘘和食管气管瘘一旦明确诊断后,即早用覆膜支架进行封堵治疗是一种安全有效的介入治疗方法。基本可以取代开胸手术治疗。 膈肌破裂 膈肌是一种膜形肌肉,锐器刺穿或胸,腹部受到钝性创伤时胸,腹腔压力聚变均会造成膈肌破裂。膈肌破裂后腹部脏器会经破裂的膈肌进入胸腔形成膈疝。X线胸征或CT上表现为一侧“膈肌”位置升高,肠管或其它器官进入胸腔。 |
|
|
