碉堡了，罕见的绿色血清！

作者：张晓宁 河北省南皮县人民医院

 

【案例】

 2017年4月25日，医保慢性病体检紧张有序的进行中。与平时工作一样，护理人员采完血后，由我们进行编号，离心。结果样本离心后发现一奇怪的绿颜色的血清（见下图右面试管，左面试管为正常对照），患者为医保体检的肝硬化病人，患者为男性，52岁。该患者乙肝五项全阴性，肝功能白蛋白偏低，为34.9g/L，胆红素偏高，为33.6umol/L，其余结果正常。是什么导致了患者绿色的血清呢？

 

【解析】

 20世纪60年代后期，由于广泛采用口服避孕药，人们认识到合成雌激素可引起铜蓝蛋白显著增加。铜蓝蛋白是一种正常的糖蛋白α2球蛋白，其作为铜的载体，也可作为急性期反应物^[1]。绿色血浆一般考虑为铜蓝蛋白造成，该蛋白呈蓝色。在雌激素增高的情况下，比如：怀孕、含雌激素的避孕药和类风湿性关节炎都会导致铜蓝蛋白增高^[2-3]。类风湿关节炎患者出现绿色血清，特别见于患病时间超过10年的患者^[4]。绿色血清也见于药物治疗或者细菌污染（包括污染铜绿假单胞菌），这种情况需要进一步咨询患者病史^[5]。

专利蓝(patent blue，PB)一般用于肿瘤病人的示踪剂，病人全身麻醉后在肿瘤区注射数毫升，5 min后在腋窝切口，沿蓝染的淋巴管自下而上，由内到外地寻找蓝染的淋巴结。PB也是一种三苯甲烷，主要应用于欧洲。PB蛋白亲和力弱，易被淋巴管选择性吸收，并在淋巴结内汇集，淋巴结显影清晰、定位准确，并且排泄快，不良反应少，是最常用的淋巴结定位染料，但由于其分子量相对核素法示踪剂小，组织弥散快，淋巴管显影时间一般10～15 min，时限性强^[6]。David Berglund报道了一例64岁的乳腺癌女性由专利蓝引起的绿色血液样本^[7]。另外，示踪剂异硫蓝染料（Lymphazurin）也可造成医源性绿色血浆^[8]。异硫蓝（也称淋巴蓝）通常用于定位乳腺癌和外阴癌中的前哨淋巴结，用于淋巴管造影是非常重要的染色。它没有已知的药理作用，在尿液和粪便中排泄可能导致尿液呈蓝绿色，持续24至48小时。异硫蓝是做手术时使用的一种染料。没有什么危害，偶见过敏^[8]，异硫蓝对常规化学检测项目无干扰，但是染料可能会产生低氧饱和度，并增加高铁血红蛋白浓度^[9]。

G?fvels等报道^[10]了一名64岁的酒精性肝硬化患者，因食管静脉曲张出血严重而入院。超声检查显示腹水，但胆总管无扩张。患者的皮肤、巩膜、血浆、尿液和腹水都呈现出绿色。胆红素水平正常，没有溶血迹象。用血浆和尿液并与质谱联用进行分析。通过聚合酶链反应扩增胆红素还原酶-A（BVR-A）基因的七个外显子区域并测序。作者得出结论：与绿色血浆和尿有关的高胆红素血症（green jaundice，绿色黄疸）可能由BVR-A基因与失代偿性肝硬化相关的遗传缺陷引起的。

【总结】

综上所述，该患者为男性，排除了怀孕或雌激素升高引起绿色血清的可能，进一步了解到该患者不存在类风湿性关节炎的情况。目前患者病情稳定，没有服用药物，近期也没有使用专利蓝或异硫蓝行淋巴结造影的情况。据此推测，造成患者绿色血清最可能的诊断是由于遗传缺陷引起的，但由于我院医疗条件所限，不具备进行基因检测，故未能进一步进行分析。

 

参考文献

[1]Johnson DA,Osaki S,Frieden E.A micromethod for the determination of ferroxidase (ceruloplasmin) in human serums.Clin Chem.1967,13(2):142-150.

[2]Tovey LA,Lathe GH.Caeruloplasmin and green plasma in women taking oral contraceptives, in pregnant women, and in patients with rheumatoid arthritis.Lancet.1968,2(7568):596-600.

[3]Elkassabany NM,Meny GM,Doria RR,Marcucci C.Green plasma-revisited.Anesthesiology.2008,108(4):764-765.

[4]SWINBURNE K,LOSOWSKY MS,HALL DA.PIGMENTATION OF SERUM IN RHEUMATOID ARTHRITIS.Proc R Soc Med.1963,56:818-820.

[5]Blood Component Visual Inspection Guide.Bethesda (MD):AABB Press;2009.

[6]Schwartz GF.Clinical practice guidelines for the use of axillary sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast:current update.Breast J.2004,10(2):85-88. 

[7]Berglund D,Lindvall P,Lubenow N.Green plasma.Transfusion.2015,55(2):245..  

[8]Houseworth JL,Parks JA,Miguel EA,et al.Transfusion medicine illustrated. Iatrogenic green plasma.Transfusion.2005,45(7):1047..

[9]Burgoyne LL,Jay DW,Bikhazi GB,De Armendi AJ.Isosulfan blue causes factitious methemoglobinemia in an infant.Paediatr Anaesth.2005,15(12):1116-1119.

[10]G?fvels M,Holmstr?m P,Somell A,et al.A novel mutation in the biliverdin reductase-A gene combined with liver cirrhosis results in hyperbiliverdinaemia (green jaundice).Liver Int.2009,29(7):1116-1124.

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