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简要病史：女，17岁。咳嗽、发热、咽痛1周。发热，最高体温达40℃，咳嗽，咳少许白色粘痰，伴咽痛，乏力，食欲差，咳嗽时胸痛，略感胸闷，无咯血，于社区门诊抗炎治疗无好转。 入院查体：T:38.7℃，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 外院胸部CT示：左肺炎，不排除结核。实验室检查：血常规：白细胞 10×109/L，中性细胞比率85.34%，淋巴细胞比率12.84%；C-反应蛋白121.00 mg/L；ESR 21.00mm/h。 入院后初步诊断为肺炎，予头孢呋辛联合阿奇霉素抗感染治疗，仍高热不退，并出现呼吸困难，低氧血症，PO2 54 mmHg。 入院3天复查胸部CT:双肺斑片影，左肺上叶、下叶大片实变影，右肺上叶、中叶斑片影，左侧胸腔积液，左下肺听诊可闻及湿啰音（图1-4）。
图1-4 反复痰涂片查抗酸菌阴性。痰TB-DNA<500 IU/ml。病程2周时肺炎支原体特异性抗体滴度1:640（正常1:40以下）。胸水常规为渗出液，胸水白细胞计数1.01×109/L。N 40%，L 60%。胸水葡萄糖6.54 mmol/L，氯104.1 mmol/L，胸水腺苷脱氨酶(ADA) 53.2 U/L。甲型流感病毒抗原筛查实验阴性。 诊断：肺炎支原体肺炎 诊断依据：青年女性，病史较短，以高热、咳嗽为主，影像学示双肺病变，以实变为主，首先考虑社区获得性肺炎。病程进展迅速，伴发低氧血症，呈重症肺炎改变，血白细胞不高，支原体抗体滴度1:640，结合痰TB-DNA检查阴性，甲型流感病毒抗原筛查实验阴性，首先考虑肺炎支原体肺炎。 病人病情较重，复查白细胞数下降至2.97×109/L，血浆白蛋白下降至28g/L，考虑难治性支原体肺炎可能。继续抗感染治疗，加用甲基强的松龙及丙种球蛋白抗炎、调节免疫治疗。入院后1周体温正常。 于病程第3周复查支原体抗体滴度为1：1280。复查CT：左肺大片实变影及右肺阴影消散，胸腔积液吸收。左肺上叶见两个空洞影（图5-6）。
图5-6 病人病情好转后出院，出院后未再药物治疗。病程3月复查胸部CT:左肺上叶空洞缩小，洞壁变薄（图7-8）。
图7-8 诊断标准：大环内酯类药物可以与细菌核糖体形成可逆性结合，阻止t-RNA转位，从而阻断其蛋白质的合成，同时可提高机体对急性呼吸道感染的免疫力，减少肺部炎症反应、防止上皮细胞损伤，并能降低呼吸道反复感染的发生，提高治疗呼吸道感染的成功率，从而能改善和调节免疫系统的功能，被认为是治疗MPP最为有效的药物。但仍有部分病人虽然经正规大环内酯类抗生素治疗＞1周病情仍进展，临床症状和肺部影像学无改善甚至加重，成为难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。 RMPP诊断标准尚无明确规范，通常认为在符合MPP的临床诊断标准的基础上符合以下难治性MP诊断标准4项中任意1项：1）大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右，病情仍未见好转）；2）合并肺外多系统并发症；3）病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；4）病程较长（一般可>3-4周），甚至迁延不愈。 临床特点：RMPP的临床特点高热、咳嗽为主要症状，多数病人以发热为首发症状，部分重症病人呼吸道症状出现晚。文献报道MP感染除能引起肺部病变外，可以引起多种肺外并发症，常见皮疹、心包炎、胸腔积液、贫血、神经系统损害，甚至关节炎。RMPP影像学表现较肺部体征更为显著，可出现单侧或双侧大片或斑片状高密度肺实变影，主要以中下肺野多见，合并有单侧或双侧中到大量胸腔积液，严重时可出现大病灶坏死性肺炎。实验室检查外周血白细胞总数和血清C-反应蛋白明显增高、血沉明显增快。 本例病人为年轻女性，病程中出现低氧血症，低蛋白血症，病情进展迅速，并合并胸腔积液，支原体抗体滴度持续升高，符合RMPP表现。 治疗：RMPP治疗一般包括：大环内酯类或氟喹诺酮类药物、糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白、改善循环与抗凝和纤维支气管镜的应用。 RMPP往往因混合多种感染所致，常需采用联合用药治疗。本例病人年龄未满18周岁，抗生素选择上限制了氟喹诺酮类的应用，单用大环内酯类效果欠佳，炎症反应强烈，加用了糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗，控制了病情。 免疫损害在MPP发病机制中有重要作用。激素通过减轻充血、阻止炎性介质反应、抑制炎性细胞移动、增强气道对β2受体激动剂的敏感性等方式，解除支气管痉挛、舒张支气管，发挥抗炎、抗过敏及免疫调节等作用，抑制和下调由MP感染后激发的机体过度免疫反应和炎性反应，降低肺损伤、缩短病程及减少并发症，对治疗RMPP有一定疗效。 丙种球蛋白是一种人体免疫系统主要效应分子，通过静脉用丙种球蛋白能使病人从无免疫或低免疫状态迅速恢复至暂时免疫保护状态，发挥抑制MP黏附、促进MP外排、调节MP引起的免疫缺陷状态，可有效增强机体免疫和抗感染能力，有助于缓解病情。 当RMPP病人的血小板、纤维蛋白原、D-二聚体增高或者显着增高时会出现高凝状态，从而致使血栓形成或肺栓塞以及血供障碍，导致支气管黏膜与肺坏死，因此可以使用低分子肝素改善循环与抗凝。 采用纤维支气管镜对RMPP病人进行肺泡灌洗，能直达病灶局部迅速清除大量黏液栓和炎性分泌物，损伤减轻或阻断了病原体的直接损害和免疫反应，从而迅速缓解炎症反应、缩短炎症吸收时间，同时肺泡灌洗还能消除或缓解分泌物引起的呼吸道阻塞症状。此外通过对肺泡灌洗液的培养能准确判断是否存在其他病原微生物的混合感染，以指导抗生素的应用和调整。 （赤峰市二院呼吸内科 窦海艳 提供） 桃花一簇开无主，可爱深红爱浅红。——杜甫《江畔独步寻花·其五》
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