消化内科病历模板

昵称33661846 2017-05-12

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消化内科病历示例

入院记录

李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2,3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

体格检查体温36.8, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2,P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

检验红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。

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B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断

(十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1(十二指肠球部溃疡，活动期 1

2(慢性浅表性胃炎 2(慢性浅表性胃炎

3(肝硬化隐原性，代偿期 3(隐原性肝硬化,

4(慢性支气管炎 4(慢性支气管炎

5(慢性阻塞性肺气肿 5(慢性阻塞性肺气肿

6(义齿 6(义齿

入院病历

姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工

性别男住址本市平望路20号

年龄 60岁入院日期 1990-4-26

婚姻已病史采取日期 1990-4-26

籍贯上海病史记录日期 1990-4-26

民族汉病情陈述者本人

主诉反复上腹痛20年，加重2月。

现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2,3周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

系统回顾

五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍，无慢性咽痛史。

呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月;近二年登二

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楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

外伤手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

家族史父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块(性质不详)，10年前病故，女儿体健。

体格检查

一般情况体温36.8，脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。

淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

头颅:大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。

眼部:眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

耳部:两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔:口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

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颈部:两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部胸廓呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。

肺脏视诊:胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

听诊:呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊:未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触诊:心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)

2 2

2 3

3 4.5

听诊:心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2,P2无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

触诊:腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常，3,5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

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脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。

神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。

尿常规:阴性。

粪常规:棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。

B型超声检查:肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

小结

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检:义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。