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上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科/瑞金北院高血压科 上海市高血压研究所 王继光 王继光教授 为了提高降压治疗的达标率，许多高血压患者都需要使用两种或两种以上降压药物进行联合降压治疗，需要选择更加合理的联合降压治疗方案。在选择联合治疗的组分药物时，除了需考虑药物降压作用机制的协同、互补性之外，还应坚持临床试验证据原则，选择那些经过以临床结局为目标的临床试验验证过的治疗方案。 ASCOT研究证实氨氯地平 联合培哚普利的临床获益 在英国、爱尔兰以及斯堪的纳维亚国家进行的大规模高血压临床试验——盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏预后试验-降压分支（ASCOT-BPLA）研究将氨氯地平与培哚普利作为新药组合进行了平均5.5年的前瞻性观察。 在年龄40~79 岁、合并至少3 个心血管危险因素的19257 例高血压患者中，研究者对比了以氨氯地平或阿替洛尔为基础的降压治疗方案。为了降压达标，氨氯地平可联合培哚普利，阿替洛尔可联合苄氟噻嗪。 在观察随访过程中，与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，氨氯地平联合培哚普利平可更有效控制血压（2.7/1.9 mmHg，图1），更有效预防致死与非致死性脑卒中、全部心血管事件及手术、心血管死亡、全因死亡，风险分别下降23%、16%、24%和11%（图2）。 氨氯地平联合培哚普利机制协同互补， 有效降压同时减少不良反应 钙拮抗剂（CCB）氨氯地平与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）培哚普利都是分子长效的降压药，可更有效降低血压，包括诊室血压与24 小时动态血压监测的夜间血压。这很可能是其可更有效降低心血管风险、预防心脑血管并发症的主要原因。这两种药物还都是作用于血管的降压药物，可有效扩张动脉血管，更有效降低中心动脉收缩压。 与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，氨氯地平联合培哚普利的不良反应发生率更低，因不良反应而中止药物治疗的患者更少。除了这两种药物本身不良反应较少，耐受性较好外，还可能是因为其作用机制的互补性，可相互抵消各自的不良反应，如CCB常见的不良反应脚踝部水肿，可能因为联合应用ACEI而有所减少或减轻。CCB 仅扩张毛细血管网前小动脉，体液因此更容易、更多进入间质，因此导致外周水肿，而ACEI不仅扩张毛细血管网前动脉，还可扩张网后静脉，因而可降低毛细血管网内压，有助于减轻水肿或减少水肿发生；亦有研究提示，CCB 可减少或减轻ACEI 导致的咳嗽。 总之，ASCOT研究为选择更合理的联合降压治疗方案提供了重要的临床试验证据。也正因此，大部分高血压指南都把ACEI 与CCB 联合方案作为联合治疗的优先选择之一。 |
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