|
经方大剂量的必要性、合理性以及安全性，并提出了至关重要的大剂量应用范围，“我们提倡的经方大剂量，是针对特定的病情——急、危、重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来遏制病势、控制病情、迅速起效，中病即减，如按原剂量的1/2~1/4递减，中病即止。随后改用丸散调理，所谓合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。”强调大剂量，并非忽视小剂量对缓证轻证的纠偏作用，反对无视病情一概加大剂量，这在临床上是非常客观和可贵的。正如吴咸中 所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。笔者用黄连，通常剂量为每日30克，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达120克，降糖迅速。我们用药具体经验是：黄芪治萎，4两起步，佐陈皮以防壅滞；黄连消糖，30克基本，配干姜以防伤胃；萸肉固脱，3两见功，必与参附搭配；乌头止痛，8两口麻欲吐，效毒两刃；石膏清气，一日可至600克，关键要识证；生地凉营，极量800克；枣仁安眠，最大180克；人参（家种）强心，救急30克；大黄排泄尿毒，可用30克；麻黄顿止暴喘，30克分服；茯苓渗顽水500克，猪苓消浮肿120克；土茯苓解毒240克，赤芍疗急黄120克起；芦根降温120克无虑，葛根降糖3两无毒；桔梗治咽1两安全。鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？（注：本段所提“两”为旧制，折合今为30克） 量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥焊之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施： 胆大心细，配伍煮服。处方用药应当因时因地因人制宜，其用量的变化要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时地而定，不可拘执。同时要掌握适应症，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应症。第二，要注意配伍，例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等；第三，要注意煎煮：分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法：川乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时，用至30克必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病，又能保证用药安全。第四，要注意服法：如分多次，频频服用。 投石问路，循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反映，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。 以知为度，中病即减。“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，我们就应适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。 振荡为先，丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸缓图，逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息，既强调治病质量，又强调治病速度。 基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必须久煎至少8小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏600克为一日量，可取半上下午各一剂量。 当然，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理。 我们反对不顾病情鲁莽用重剂，提倡根据病情合理用药，剂量该大则大，该小则小。所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。附：名医名方·仝小林——干姜黄芩黄连人参汤 组成：干姜6～9g，黄连15～45g，黄芩15～45g，太子参15～30g。 功效：清热降浊，益气养阴。 主治：瘦型糖尿病（消瘅） 煎服法：急性期：水煎服，日二次；缓解期：配水丸，3g/次，3次/日。 方解：太子参性平和，益气生津，或可用西洋参益气养阴，黄连、黄芩苦寒清热，干姜护胃。“苦酸制甜”，黄连最苦，最能降糖，临证治疗血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味药黄连30～60g，降糖效果显著，未见明显不良反应，干姜6g反佐，制黄连、黄芩之苦寒，又与二黄构成“辛开苦降”手法，红参用于糖尿病气阴两伤期。本方出自《伤寒论》359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”临床活用为瘦型糖尿病，临床降糖效果明显，同时可以改善症状。 加减：证病结合。针对病：伴高血脂，加红曲15g，五谷虫30g，生山楂30g，化橘红30g；高尿酸血症，加威灵仙15g，汉防己30g；高血压，加地龙30g，怀牛膝30g，葛根30g。针对证：伴血瘀，加三七6～15g，鸡血藤30g，水蛭粉3～6g（冲），酒军3g，伴阴虚，加花粉30g，生牡蛎30～120g，伴阳虚，淡附片6～30g，肉桂6～15g。 |
|
|
