AAE17笔记┃微创性牙体牙髓治疗是一时狂热还是持久的理念

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前言

李亨利这次参会AAE17的其中一个最大感受就是世界各地学者和临床医生对MIE高涨的关注度，正方不停地在展示高超的病例，说服听众MIE将是主流；反方则是拿出一切证据，力证MIE缺乏远期临床数据，呼吁大家批判地接受。这样精彩的博弈贯穿了整个会议，几乎每天都有至少一场以MIE为题目的演讲。在众多演讲之中，李亨利特意为大家选择了由著名学者Frank Setzer和 Carlos Boveda共同阐述的【微创性牙体牙髓治疗是一时狂热还是持久的理念】

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作者介绍

Frank Setzer

D.M.D, M.S, Ph.D.

宾夕法尼亚大学的临床主任，博士前项目主管

Dr.Setzer 在1995年本科和1998年博士均毕业于德国 Friedrich-Aleaxander-University。在经过9年临床工作后，奔赴宾夕法尼亚大学,在2006年完成专科培训，接受Louis I Grossman颁发的博士后奖项。随后在2008年完成口腔生物学的硕士学位。之后一直担任宾夕法尼亚大学的临床主任，博士前项目主管。Dr. Setzer已经在美国、欧洲、南美和亚洲进行多个演讲，同时也担当多个牙体牙髓国际杂志的科学咨询委员会会员，包括 Journal of endodontics, International Endodontic Journal和Journal of the American Dental Association

Carlos Boveda

D.D.S.

委内瑞拉加拉加斯Centro de Especialidades Odontológicas牙体牙髓部门主任

Dr.Boveda 1990年在委内瑞拉Universida Central De Venezuela获得本科学位，1993年获得硕士学位。从1992年到2009年担任Universidad Central de Venezuela牙体牙髓研究生项目的特邀教授和委员。1991年至今经营Centro de Especialidades Odontológicas牙体牙髓专科门诊。目前发表过的国际文献达100篇

 

在开始前还需交待一下，Dr.Boveda是比较主张MIE的使用，在2015年于Endodontic topics上发表了一篇关于缩小开髓洞对于治疗根尖周炎的综述。而Dr.Setzer则是代表批判接受的一方，毕竟他来自宾夕法尼亚大学，讲究根尖孔大尺寸预备。所以，为了方便大家理解，在这里把两位学者的演讲融合一起，提供更全面地观点。

 

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传统牙体牙髓治疗

上面的传统开髓洞型是摘自Torabinejad & Walton的经典牙体牙髓教材 Endodontics- Principles and Practices，也是我们在本科教学的操作标准

 

从开髓洞到根管口之间建立直线通路，便于临床医生探查根管系统的解剖结构，有利于后续根管预备和充填的操作，也能有效防止治疗过程并发症的发生

患牙在2001年接受传统根管治疗后，在2013年被种植替换

然而，经过从开髓到根管治疗后桩道预备，牙体组织不可逆地丧失，必然削弱牙齿抗力，影响远期存活率。著名学者Kishen也表示“牙齿折裂是不可预估的，某个单一因素不一定会导致折裂的发生。但是在众多因素中，牙本质的保存必然占主导地位。”

 

越少地进行改变，越有利于牙齿保存

• 目前没有方法重现失去牙体组织的特性

• 目前没有修复材料能真正代替牙釉质和牙本质

• 目前没有方法重获牙齿抗力和原始结构的生物学行为

• 一切创伤性的治疗都是不可逆的

• 治疗过的患牙的物理表现一定差于完整天然牙

 

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牙齿保存与种植替代

看到这里，可能很多医生心里都产生疑问“至于为了那一点牙本质纠结吗？”；“我们不是还有种植吗？牙齿实在不行就种呗”。所以下面我就为大家引述口腔界最有分量学者的原话

作为AAE现任主席Levin就在上图这篇系统性回顾中强调

“结果显示种植体的存活率并不优于那些得到恰当治疗的患牙，因此在我们作出拔牙和种植替代的决定时，必须非常谨慎。即使对于一颗看上去条件较差，需要通过治疗才能保存的牙齿，种植治疗也是需要额外的手术步骤，还是对患者存在一定的风险。”

另一段话摘自口腔界中影响因子最高的杂志之一Journal of Dental Research，由作为编辑，同时也是种植界的元老级学者Giannobile和Lang写给读者的一封信。

“过去认为种植牙有更好的远期效果的观念已经被几个对照实验证明是错误的。写这封信的目的主要是呼吁大家回顾口腔医学中成功保存牙齿的历史发展，摒弃急于拔除患牙，用种植体取代，而应尽可能保存天然牙裂。”

相信各位看完上面的引述，都能感受到当今国际对牙齿保留的重视程度。至于如果有医生对牙体牙髓治疗和种植治疗的比较想有更深一步的探讨，可以回顾本公众号的文章Endo Vs Implant

 

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微创性牙体牙髓治疗(Minimally Invasive Endodontics, MIE)

目前对于该治疗的定义还是存在争议，例如提倡使用保存性牙体牙髓方法(conservative endodontic approach)，但目前最常使用的名称还是由Gluskin et al. (2014)提出的微创牙体牙髓治疗(MIE)，指的是在治疗和预防牙髓疾病和根尖周感染的同时，去除最少的牙体硬组织。这样才能保存牙体牙髓治疗患牙的抗力和功能性，从而延长牙齿在口腔中的寿命。

 

之后，学者Gutmann (2013)补充了MIE的定义，他认为对MIE的理解应该更加广泛，包括从对牙齿的诊断到以最大程度保存健康牙本质为目的而进行的开髓洞制备、根管扩大和成形。也包括一切为避免牙拔除而选择的治疗，如根尖周手术、冠延长手术等。

 

实现真正意义MIE的必备工具

MIE近几年一直被提出和使用，主要诱因还是设备和材料的不断进步，让我们重新思考过去传统的方法对于成功的治疗是否必要，然后能否凭现有的技术提出更加现代的技术。这里的进步主要包括

• 显微镜的使用

• CBCT的使用

• 超弹性甚至记忆材料的镍钛器械

• 新根管冲洗方法

CBCT

图例中央展示了作者如何对根管壁厚度进行测量，已确定治疗中切削的程度和方向

关于CBCT的深入讨论，这里就不再赘述了，详情请回顾

这里仅仅说明CBCT对于MIE的作用，包括：

• 通过局部高像素的CBCT去术前评估患牙

• 明确牙齿冠部、颈部和根尖部的情况: 尺寸、髓腔位置、根管数量、根管尺寸、弯曲度、和根管壁厚度等。务求为每颗牙齿订制个别方案，获得最保守的治疗途径

• 术前的CBCT有效精准测量根管解剖，免去临床探查的必要性，让术者能在治疗过程中专注于对牙本质的保存

 

当代根管冲洗

• 根管冲洗的必要性在于补偿机械性根管预备的局限性，若冲洗的程度越彻底，机械切削牙本质的必要性越低，硬组织得到最大程度的保存

• 现代的根管冲洗的发展主要体现在对冲洗液的活化技术，包括声波(Endoactivator)、超声、压力交换(Endovac)、激光(photon-initiated photoacoustic streaming, PIPS)

• 目前仍没有任何一种冲洗液能满足所有理想的要求，但是常合并使用次氯酸钠(NaOCl)和EDTA以克服单独使用冲洗液的局限性

• MIE对根管冲洗的影响: 需要使用直径更小的冲洗头(31或32 Guage)；更小的根尖孔尺寸必然影响冲洗效率；冲洗针头容易被根管卡紧，或产生汽塞现象(vapor lock)；缩小根尖部预备的尺寸后，可能导致部分活化设备过大不适用(如EndoVac, Endoactivator)

 

MIE的临床治疗步骤

具体步骤可分为术前评估；牙冠部预备；牙颈部预备和根尖部预备

冠部预备:

• 开髓时保存尽量多的髓顶；

• 前牙开髓洞转变为圆形并尽量靠近切缘；

• 磨牙开髓洞应该是在牙合面正中的一个细小洞型；

• 保守开髓洞的设计目标是最小化在承受咬合时的牙尖变形和弯曲，减少术后修复的必要性，但其真实的临床意义还需大量的实验数据证明。

前牙的推荐开髓洞

后牙的推荐开髓洞

 

A,D-传统开髓型 (traditional endodontic cavity)；B,E-缩小开髓洞(contracted endodontic cavity)；C,F-微型开髓洞 (ninja endodontic cavity)

上图来自Plotino et al. (2017)的实验，分析不同开髓设计对牙齿断裂程度的影响。结果显示传统开髓洞明显降低牙齿的抗力，但是缩小或者微型的开髓洞之间并没有统计学的差别，所以我们在临床上没有必要追求过小的洞型。

然而根据Reeh & Messer (1989)进行的一个经典实验，证明了开髓洞仅仅降低5%的牙体抗力，反而MOD洞降低63%，由此得出边缘嵴的完整性才是真正决定牙齿抗力的影响因素

 

有一点我们要留意的是，当患牙在牙体牙髓治疗后尽快接受牙尖覆盖保护/冠修复(cuspal coverage)的话，其存活率提高6倍 (Aquilino & Caplan 2002)，所以我们要反思这是否有必要缩小开髓洞，或者是否我们使用上述的开髓设计后，就不再需要后续的冠修复呢？这些疑问都只能通过日后更多的实验去探讨

 

牙颈部预备

• 牙颈部组织的完整性有助于根周牙本质的生物力学行为，所以为了能最大程度保存牙体组织的抗力，我们要避免在牙颈部进行过多的预备和无谓的挖凿

• 牙颈部的应力集中随着根管冠部1/3的预备锥度增加而提高，换句话说当根管预备时，锥度越大，牙颈部接受的应力越集中，牙体组织越容易受损 (Yuan et al. 2016)

• 对于年轻患牙，无明显髓腔及根管内钙化，MIE主张保存根管口自身形状，不作任何敞开；而对于钙化的根管，根管口的预备最好由术前CBCT引导，远离薄弱的根分叉区域

 

A-MIE的开髓洞和根管口无敞开，根管弯曲度完全保存；B-传统开髓洞，降低根管弯曲度；C-传统开髓洞和根管口敞开形成直线通路，根管冠部弯曲度被消除

 

但是我们当初强调根管口的敞开，与开髓洞形成直线通路，目的在于消除根管冠方的弯曲度、降低对根备器械的压力和降低操作难度。正如上图，MIE对牙体组织的保存导致根管弯曲度没有变化，所以其根管难度最高，对根管预备器械和术者要求最高 (Eaton et al. 2015)

 

根尖预备

A,B-扁形根尖预备后遗漏的部分; C-峡区遗漏的部分; D-理想的根尖孔预备应该和根管形状完全重叠

A-根管内细菌未达到阈值，故根尖周炎未形成; B-细菌超过阈值，根尖周炎形成; C-根管治疗后，未能控制细菌在阈值之下，根尖周炎持续存在; D-治疗控制感染在阈值一下，根尖愈合发生

MIE的正确目标应该是在保证根管治疗能达到生物学目标的前提下保持根尖孔尽可能的小

• 根管治疗目的是预防根尖周炎的发生、治愈已发生的感染、保存牙齿在口腔内长期行使功能

• 根管内感染已被证实超过80%是由生物膜(biofilm)引起，而且在其下方的牙本质小管也会被细菌克隆，深达小管内部 

• 过去追求大准度，小根尖尺寸的根管预备 (例如GT 系统) 已经被证实其感染控制差于小锥度，大根尖尺寸 (例如TFA) (McGurkin-Smith et al. 2005)
  

MIE的优势

• 高牙齿抗力

• 术前CBCT免去术中根管解剖的探查，缩短操作时间

• 降低术后修复的必要性

• 增高患牙存活率

 

MIE的局限性

• 增加额外的器械需求，如显微镜、超弹性镍钛锉、先进的根管冲洗活化和CBCT

• 因为术前CBCT的必要性，导致额外的射线暴露

• 对术者的临床经验要求高

• 因为根管弯曲度的保存，根尖孔尺寸较小，影响根管冲洗的效率和增加根管预备的难度

• 受患牙在口中的位置，患者开口度和根管解剖复杂性的影响

• 治疗过程中容易出现医源性错误，如器械分离、台阶、侧穿等

 

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李亨利的听课感想

• MIE的范畴应该很广，应该看作一切为了保存患牙而做出的治疗选择

• MIE和传统性根管治疗之间并不一定互相对立，仅仅是开髓洞小并不能自称MIE。同理，仅仅是开髓洞大，也不能就一定创伤性大，可以通过术后冠修复，术中锥度控制等方法弥补。正如上图收集的是本人的一些临床病例，可以看出虽然开髓洞型没有参照MIE的理念，但是锥度的控制，根尖孔大小的控制，术后冠修复等都遵从了保存尽量多的牙体组织同时尽量达到根管治疗的生物学目标

• 在现在材料和技术的发展，我们能利用的资源越来越多，所以确实应该反思，是否还有必继续遵循过去的治疗方法，一切都仅为了能展示完美的根充片

• 最后，我们一定切合自身的实际，根据每一个病例去谨慎选择使用合适的治疗技术，一切以患者为中心！！！

李亨利

MDS(Endo), HKU

拥有香港大学临床硕士学历，接受香港专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、香港、广州多地，致力为内陆患者提供规范和专业的治疗体验，更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。

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