胃癌筛查——那些你不知道的事

作者：北京大学肿瘤医院内镜中心  曹长琦  吴齐

中国胃癌防治面临挑战

虽然近年来发病率略有下降，胃癌仍严重威胁人类生命健康。2015年，世界卫生组织（WHO）登记世界范围内癌症死亡人数880万，其中胃癌死亡75.4万人，居所有恶性肿瘤死亡的第4位。

世界各地的胃癌发病率存在巨大差异，最高的地区包括东亚、东欧以及中南美洲部分地区，西欧和北美的发病率则相对较低。胃癌的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染密切相关，我国成人Hp感染率高达60%，属于胃癌高发国家。2015年，胃癌全年新发67.9万例，在所有恶性肿瘤中列第2位；死亡49.8万例，居所有肿瘤第2位，占全世界胃癌死亡的2/3。按性别，胃癌在男性最常见肿瘤中居第2位，在女性居第3位。

由于胃癌一经发现常为中晚期，患者存活超过5年的机会一般低于30%。若筛查出早期胃癌，通过内镜手术或外科手术治疗，患者存活5年的机会超过90%，但目前我国早期胃癌的诊治率低于20%，远低于日本（70%）和韩国（50%）。因此，对胃癌高危人群进行精细筛查、对发现的早期胃癌及时治疗是降低胃癌病死率、延长患者生存时间的重要手段。

哪些人应该接受胃癌筛查？

在临床工作中，我们发现三四十岁的胃癌患者占有一定比例，回顾他们的日常生活，很多人抽烟成瘾、嗜酒如命、喜食油炸热烫食物、烟熏烧烤肉食，三餐不定时、蔬菜水果摄入少、工作压力大、精神压抑、缺乏体育锻炼等。可以说，这些不健康的生活饮食习惯是胃癌发生的重要危险因素。

此外，我国学者将40岁以上具备以下条件之一者确定为胃癌高危人群，建议作为筛查对象，包括：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌感染者；③曾经患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃肠道肿瘤患者父母和亲兄弟姐妹；⑤存在胃肠道肿瘤其他高危因素等。

一些胃癌患者家属对自身健康状况深感忧虑，很多患者子女主动要求内镜检查。那么，胃癌遗传吗？流行病学资料显示，部分胃癌有家族聚集倾向，其中遗传性弥漫性胃癌（约占胃癌总数的1%~3%）是由基因突变引起，突变的携带者一生中有80%的概率发生遗传性浸润性胃癌。其他家族性疾病中亦可伴发胃癌发病风险升高，如家族性腺瘤性息肉病等。

散发性胃癌患者一级亲属可能更容易发生胃癌，这种遗传易感性虽难以改变，但根除Hp可消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。

胃癌筛查：方法与实践

目前常用的胃癌筛查方法包括血清胃蛋白酶原（PG）和Hp抗体检测、上消化道钡餐和内镜筛查等。其中，PG I的浓度和（或）PG Ⅰ/PG Ⅱ的比值下降提示受检者发生萎缩性胃炎，而血清PG Ⅰ和Hp抗体检测可以有效对胃癌患病风险进行分层，决定进一步的检查策略。

日本自上世纪50~60年代起应用上消化道钡餐进行胃癌筛查，彼时，日本胃癌的年龄校正后病死率居所有恶性肿瘤之首。1983年，胃癌筛查被正式纳入到日本国家老年健康与医疗服务法中，后者规定40岁及以上的居民每年接受上消化道钡餐进行胃癌筛查。随着内镜技术的快速发展，2015年更新的胃癌筛查指南明确了内镜筛查能降低胃癌病死率，未来将取代上消化道钡餐。指南同时将初始筛查年龄提高到50岁，将筛查间隔延长到每2~3年。在韩国，韩国胃癌协会和国家癌症中心于2001年制订胃癌筛查指南，对全国范围40岁及以上的居民进行每两年一次的内镜筛查或上消化道钡餐，旨在提高早期胃癌的检出率。

内镜检查和活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于钡餐等影像方法，然而内镜筛查需要大量设备和内镜医师，且检查费用相对较高具有一定痛苦，患者接受程度较差。因此，在《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》中，建议采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有针对性的内镜精查，这也更适合中国国情。

内镜新技术的应用

自两个世纪前内窥镜问世以来，人们一直在寻求更加清晰的图像。近年来内镜设备也日趋高精尖，以往比较模糊的内镜图像，正随着设备的更新换代而更加清晰地呈现在医生面前。如高清白光内镜、电子染色内镜、超声内镜等已经普遍应用于早期胃癌的诊断和治疗。

高清白光内镜选用了高亮度氙灯作为光源，依赖于改进后的图像传感器及处理装置，使得高清显示器上的图像像素更高，细节显示更优。此外，采用新的双焦距光学技术，医生仅需按一个按钮即可从常规观察切换到近焦模式，从而能够细致地检查消化道表面黏膜的毛细血管以及腺管结构，帮助医生在选择所需景深的同时获得极佳的可视性。

包括窄带光谱（NBI）和智能分光比色（FICE）等电子染色技术可以引入穿透性更强的蓝绿窄谱光，增强血管与背景黏膜的对比度，从而实现内窥镜电子染色的功能。大量文献证实，电子染色技术有助于提高消化道癌前病变及早期癌的检出率，减少不必要的组织活检，降低病理检查的成本。在检查过程中，医生常常将电子染色与放大内镜联合应用，可将早期病变表层黏膜放大到80~140倍进行观察，以判断病变的病理分化类型和侵犯深度。

超声胃镜将发射超声波的探头安装在电子胃镜顶端，在观察胃腔内病变表面结构的同时，应用超声波对病变深层进行扫查，以观察肿瘤侵犯胃壁层次的深度、有无周围淋巴结的转移和是否侵犯周围脏器。超声胃镜比影像学检查更准确，因此是胃癌治疗前临床分期的金标准。

哪些早期胃癌适合内镜治疗？

早期胃癌定义为病变仅限于黏膜层或黏膜下层，不论淋巴结有无转移。而当病变侵至固有肌层、浆膜下层或浆膜外，不论病变大小、有无淋巴结转移，定义为进展期胃癌。若患者确诊为早期胃癌，是应该接受内镜切除还是外科手术？内镜手术能够治愈哪些早期胃癌？

2015年，日本消化器内视镜学会联合日本胃癌协会发布的《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》中，内镜手术的绝对适应证为直径≤2 cm分化型黏膜内癌（pT1a），不伴有溃疡（UL）或溃疡瘢痕。扩大适应证则包括：①直径＞2 cm，分化型癌，pT1a，UL（﹣）；（2）直径≤3 cm，分化型癌，pT1a，UL（﹢）；（3）直径≤2 cm，未分化型癌，pT1a，UL（﹣）。

即将面世的第5版日本《胃癌治疗指南》调整了内镜黏膜下剥离术（ESD）的适应证。新版中ESD的绝对适应证包括：①cT1a（M）、溃疡（﹣）、分化型癌、直径≤2 cm；（2）cT1a（M）、溃疡（﹣）、分化型癌、直径＞2 cm；（3）cT1a（M）、溃疡（﹢）、分化型癌、直径≤3 cm。ESD的扩大适应证为cT1a（M）、溃疡（﹣）、未分化型癌、直径≤2 cm，仅作为研究性治疗。

2013版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南认为内镜治疗早期胃癌的适应证是病灶为原位癌，组织学高中分化，直径≤1.5 cm，局限于黏膜层，无溃疡表现、无淋巴结转移、无淋巴血管浸润。对低分化、有淋巴血管浸润、淋巴结转移或浸润黏膜下深层的胃癌，内镜手术后应考虑追加根治性外科手术。

我国的早期胃癌内镜手术适应证参考了2015年日本指南标准。研究表明，对于接受内镜手术的患者，术后5年的生存率与接受外科手术的患者相当，同时因为内镜手术仅切除表面黏膜、保留了器官完整性，术后患者可以早期进食、快速康复，患者的住院时间更短、花费更少，这些都是内镜手术的优势。

参考文献

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2. Kentaro Sugano, Professor Emeritus. Screening of gastric cancer in Asia. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,29 (2015) 895-905.

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4. 赵恩昊，李晓波，曹晖. 2015年日本消化器内视镜学会《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》解读. 中国实用外科杂志2016年1月第36卷第1期.

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6. 胡祥. 日本第15版《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新内容解读.中国实用外科杂志, 2017, 37(4):394-398.

吴齐，主任医师，北京大学肿瘤医院内镜中心主任。

中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会全国常委、胃癌专业委员会内镜学组副组长、胃癌专业委员会微创学组委员；中华医学会消化内镜学分会大肠学组秘书、消化道早癌及病理学组委员，中华医学会呼吸病学分会介入学组委员；中国医师协会外科分会肿瘤外科专业委员会全国委员、内镜医师分会委员。Endoscopy International Open、中国肿瘤临床、中华电子胃肠镜等杂志编委，IWCGO、IGCA、ESGE、JGES会员。

编辑：中国医学论坛报  黄蕾蕾