内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,内镜下使用高频电刀与专用器械,将胃肠道>2cm的病灶(包括胃肠道早期肿瘤)与其下方正常的粘膜下层逐步剥离,以达到将病灶完整切除的目的。 一ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术,可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除,在避免外科手术及保留器官的同时,对病灶进行切缘阴性的整块切除。 与传统的 EMR 相比,它的优点在于可以对直径大于 2cm 的病灶进行整块切除,避免分片切除,进而避免局部复发。 整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析,以确定是否是治愈性切除。 不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化,ESD 均可对其切除,但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。 它具有以下优点:
2、患者可接受多个部位多次治疗; 3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析; 4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率,以减小复发概率。 5、在疗效评估上,也是非常乐观,据相关研究显示:
总之,ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。 二ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉 直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉 2. 胃肠道早癌 ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移,无论病灶位置及大小,均能应用ESD切除。 在日本,ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。 目前 ESD 治疗早期胃癌适应症为: (1)分化型黏膜内癌、无溃疡发生; (2)溃疡、分化型黏膜内癌,病变直径<30mm; (3)sm1浸润分化型腺癌,无溃疡发生,无淋巴即血行转移,病变直径小于30mm; (4)低分化型黏膜内癌,无溃疡发生,病变直径<20mm。 对于年老体弱,有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌可视为相对适应证。 3. 消化道粘膜下肿瘤 消化道粘膜下肿瘤(SML)是指一大类消化道上皮以下组织起源的实体肿瘤,包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、类癌、异位胰腺、囊肿、静脉瘤等,对于直径>2 cm的粘膜下隆起需ESD治疗。 表 1 胃癌 ESD 治疗的适应症 表 2 结直肠病变 ESD 适应症 三ESD的禁忌症1、病变隆起试验阴性(基底部注射生理盐水后局部无明显隆起),提示病变基底部的黏膜下层与基层间有粘连,肿瘤可能已浸润至肌层组织。
四ESD的准备1、ESD的常用物品 常用物品: 消化道治疗内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、钩形电刀、圈套器、透明帽、热活检钳、氩气刀、金属钛夹、注水泵等; 常用的粘膜下注射液有: 生理盐水,20%葡萄糖溶液、甘油果糖,生理盐水稀释四倍的透明质酸盐、甘油稀释四倍的透明质酸盐,纤维蛋白原,1:200000肾上腺素,1:20000靛胭脂等。 2、ESD的术前准备
五ESD的基本步骤基本步骤如下图所示: 下面详细讲解: 1.标记: 应用针形切开刀或APC于病灶边缘0.5-1.0cm进行电凝标记。 2.抬起: 于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射,每点约2ml,可重复注射,直至病变明显抬起。上消化道黏膜下注射原则先肛侧后口侧。下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。 3.切缘: 应用针形切开刀、HOOK刀、IT刀沿病灶边缘标记点切开粘膜。缘切开时会引起出血.一旦出血要及时处理,可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血;边缘切开过深时,会造成切开部位穿孔,可应用金属夹夹闭,不必终止ESD治疗。 4.剥离: 应用IT刀或HOOK刀沿切缘对病变黏膜下层进行剥离,切除病变以大头针固定后送病理检验。 5.创面处理: 完整剥离病灶后要对创面进行处理,对出血点要进行止血: 面积较大或侵犯层次较深的创面,要应用金属夹夹闭,防止术后穿孔的发生。
六ESD的并发症及其处理1、出血: 出血多发生在术中或术后 24 h 内,操作中黏膜下反复足够注射有助于预防 ESD 术中出血;剥离过程中,少量渗血可直接用0.9%NaCl溶液或2%冰去甲肾上腺素溶液冲洗,微小的出血可通过电凝治疗,大血管选用热活检钳烧灼,必要时可使用金属夹进行夹闭治疗。 在 ESD 术后应对创面所有裸露的小血管进行处理,必要时金属夹夹闭创面,在创面处理时应特别注意,尤其是位于固有肌层病变,切除后残余的肌层非常薄,使用 APC 对创面血管进行电凝时易造成穿孔。现不主张以 APC 方式进行创面血管的处理。 术后常规应用质子泵抑制剂( 静脉点滴) 3 d,可有效降低迟发型出血的几率,口服8周,可促进溃疡面的愈合。 2、穿孔: 较小的穿孔可采用金属夹夹闭并留置胃管观察,穿孔较大内镜不能闭合创面,或同时合并出血,应及时中转腹腔镜修补穿孔创面。 内镜下金属夹夹闭后的穿孔,经内科保守治,如胃肠减压、禁食水和 PPI 治疗后愈合,极少数较大穿孔需外科手术治疗。避免术中发生消化道穿孔最重要的一点是在ESD 术中始终保持操作视野清晰。 3、狭窄 狭窄形成主要是食管 ESD 后的并发症,也可能见于胃贲门及幽门前区 ESD 术后。 切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险高低有关。食管环周 ESD 术后的狭窄发生率接近 100%。ESD 术后导致的狭窄可通过应用激素以预防,治疗可通过食管扩张。 七ESD的术后护理1、做好患者复苏护理,做好交接班; 2、 病理标本及时送检; 3. 嘱患者严格卧床休息24h,避免大幅度活动,观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症; 4、术后禁食 48‐72h,然后改为温凉流质(米汤、面汤,牛奶等),逐渐过渡到半流质饮食(软面条、粥等),禁食粗糙辛辣食物,半月内避免重体力活动,出血且创面较大患者延长禁食时间,遵医嘱给予营养、抗感染、制酸药物应用; 5、ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出,做好患者解释,消除患者顾虑。手术创面会形成溃疡,一般 1 ~ 2 个月后完全愈合,嘱患者定期复查随访内镜。 6、术后病理为高级别上皮内瘤变、粘膜内癌、粘膜下层浅层癌有局部残留及复发风险需密切随访!间隔3月、6月、12月、1年、1年、1年共6次随访,必要时追加腹部增强CT,如有局部复发可以及时内镜下切除! 供稿:潘西川 部分资料和图片源于网络,如有侵权违规请联系删除。 |
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来自: yangtz008 > 《醫健、治療、養生、食安、生死》