经双钳道胃镜ESD治疗上消化道粘膜下肿瘤临床分析

      徐敏  武传祥  彭青  朱艺艺  张永  卢莉莉  陆明明
      （宿迁市钟吾医院消化科  江苏宿迁  223800）
      【摘要】 目的：探讨经双钳道胃镜内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗上消化道粘膜下肿瘤（SMT）的疗效及安全性。方法：30例诊断为上消化道粘膜下肿瘤的患者经双钳道电子胃镜行ESD治疗，术后定期随访，观察其疗效及安全性。结果：30例病例均完整剥离病灶，病灶平均直径为1.5±0.5cm，手术平均时间为70±35min。术中出现1例穿孔，穿孔率为3.33%，术后出血2例，出血率6.66%，术后随访，随访时间3月～12月，手术创面均完整愈合，未见病灶残留及复发。结论：经双钳道电子胃镜操作可降低操作难度，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，有推广价值。
      【关键词】 内镜粘膜下剥离术；粘膜下肿瘤；双钳道胃镜
      【中图分类号】R45                     【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231（2015）15-0037-02
      The double clamp way gastroscope ESD treatment of upper gastrointestinal submucosal tumor clinical analysis   XuMin Wu Chuanxiang  PengQing  Zhu Yiyi  Zhang Yong   Lu Lili   Lu Mingming
      Suqian Zhong Wu hospital digestive department  Jiangsu suqian   223800
      【Abstract】To investigate the therapeutic effect and safety of endoscopic submucosal dissection（ESD）for the treatment of gastroesophageal submuscosal tumors（SMT） via double-cavity gastroscopy.Methods 30 cases of patients with gastroesophageal submuscosal tumors（SMT） diagnosed  were treated with ESD.Regular follow-up after operation and evaluate the safety and effect of ESD.Result The tumors of 30 cases were wholly  removed and mean diameter was 1.5±0.5cm,the mean procedure time was 70±35min, the perforation rate was 3.33%.the bleeding rate was 6.66%.No residual and recurrence was found in all follow-up cases after a follow-up time of 3-12months.Conclusion Double-cavity gastroscopy can reduce the difficulty of operation, shorten operation time, reduce the incidence of postoperative complications and have promotion value..
      【Key words】Endoscopic submucosal dissection;Submuscosal tumors;Double-cavity gastroscopy;
      消化道粘膜下肿瘤（SMT）是指病变位于粘膜层以下的消化道肿瘤性疾病，内镜下多表现为表面覆盖正常粘膜的隆起性病变[1]。内镜粘膜下剥离术（ESD）目前广泛应用于切除消化道粘膜下肿瘤，我院采用双钳道电子胃镜治疗上消化道粘膜下肿瘤，取得较好的治疗效果，报道如下。
      1.对象与方法
      1.1 对象
      2014年9月至2015年10月我院经电子胃镜、小探头超声胃镜及CT检查、病理检查确诊为上消化道粘膜下肿瘤，同意接受ESD治疗并接受随访的患者30例。其中男性患者18例，女性12例，年龄24～75岁，平均47岁，病灶位于食管11例，其中食管平滑肌瘤7例，食管高级别上皮内瘤变4例；胃部19例，其中胃底间质瘤5例，胃窦部异位胰腺9例，胃窦部平滑肌瘤5例。所有患者于术前详细告知疾病的诊断、治疗过程及面临的风险，取得患者及家属同意并签署知情同意书。
      1.2 仪器准备
      采用Olympus CV-260型内镜主机，GIF型电子胃镜，GIF-2T240型双钳道治疗胃镜，FujinonSD-702型超声主机，ERBE VID-300D海博刀系统，NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，针状刀，Olympus HOOK刀、IT刀，活检钳，异物钳及钛夹等。
      1.3 经双钳道胃镜ＥＳＤ操作方法
      1.3.1术前准备 术前常规检查血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片及腹部彩超，按常规胃镜检查前准备，并于术前半小时肌注阿托品1mg及苯巴比妥0.1g。
      1.3.2 ESD操作步骤①标记：用氩气刀沿病灶周围3～5mm处电凝标记；②粘膜下注射：用生理盐水100ml+肾上腺素1ml+靛胭脂染色剂5ml配制液在病灶边缘标记点外侧多点粘膜下注射，每次约2ml，使病灶抬举；③用IT刀、HOOK刀沿标记点外缘切开粘膜；④剥离病变：根据不同病灶的特点选用不同的切开刀，如 Hook刀、IT刀等对病灶进行剥离，分别从两个钳道插入异物钳及IT刀或HOOK电刀，圈套器轻提病灶或周围组织，充分暴露剥离视野，另一钳道中的IT刀或HOOK电刀紧贴病灶下方进行剥离，反复粘膜下注射以分离病灶，至病灶完整剥离；⑤创面的处理：病变切除后对创面上可见的点状出血或裸露的小血管用氩离子血浆凝固术或热活检钳进行止血处理，病灶较大时，一钳道牵拉病灶两侧边缘，另一钳道用钛夹缝合创面。

      1.3.3 ESD术后处理：术后禁食24小时，予抗感染、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、止血、补液治疗，观察患者腹痛、腹胀情况，有无消化道出血、皮下气肿及发热。病灶送至病理科活检。术后24小时如无出血、腹痛可进食流质，4天时进食软食，治疗后如无并发症7～10天出院。术后1月、3月及9月复查，观察溃疡面愈合情况及病变有无残留。
      2.结果
      2.1 30例均一次完整剥离病灶，病灶直径0.8～3.6cm（平均1.5±0.5cm）。病灶位于粘膜下层17例，粘膜肌层9例，固有肌层4例，病理证实平滑肌瘤12例，间质瘤5例，异位胰腺9例，食管高级别上皮内瘤变4例。 手术时间为30～90min。 术中创面均有少许渗血（<>
      2.2 1例患者出现穿孔，为来源于固有肌层的胃底间质瘤，立即行钛夹夹闭，经禁食、胃肠减压、抗炎、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等保守治疗痊愈。术后出血2例，为创面较大的患者，经禁食、抑酸、保护胃粘膜、止血等保守治疗后，症状好转。患者平均住院时间为7～13天。
      2.3 术后完成病例17例，为术后1月、3月及9月，复查胃镜及超声胃镜，所有随访病例创面均愈合良好，未见病灶残留及复发。其余患者正在随访。
      3.讨论
      消化道粘膜下肿瘤（SMT）因其表面常覆盖有正常粘膜组织而难以取得满意活检影响诊断，超声内镜的应用可对其病变来源、浸润程度、性质等作出初步判断[２]，后需取组织标本进行病理化验。随着内镜技术的不断进步，内镜粘膜下剥离术广泛应用于治疗消化道粘膜下肿瘤（SMT），ESD治疗较传统的EMR治疗具有可切除较大较深标本，病灶切除完整，复发率低的优点[3]。目前ESD技术广泛用于治疗上消化道疾病。
      ESD主要适用于起源于粘膜层、粘膜下层及部分固有肌层的病变，包括早期上消化道恶性肿瘤、癌前期病变及粘膜下肿瘤。出血和穿孔是最主要的并发症。出血的独立危险因素为病变部位和病变面积[4]。穿孔的发生和病变部位、病变深度、病变性质、手术医生操作技术有关。我院开展ESD技术治疗30例患者中，发生穿孔的病例为位于胃底部起源于固有肌层的间质瘤。较小的穿孔可直接用钛夹进行夹闭，对于较大难以夹闭的穿孔，则需外科干预治疗。术中出血很常见，对于较小的出血点，可用APC行电凝止血，较大血管的出血，立即冲洗创面，用热活检钳或止血夹止血，均能控制出血。文献报道，胃镜治疗性操作中，ESD穿孔发生率在1.2%～5.2%[5]，EMR穿孔发生率在0.5%～5.0%[6]，术中一旦出血，止血过程往往耗费大量时间，止血过程中容易出现穿孔[7]，故ESD较EMR操作难度大，手术时间长，发生并发症的概率大。由于ESD技术较EMR技术有着明显的优势，且广泛应用于治疗上消化道疾病中，怎样降低操作难度，缩短手术时间，减少并发症显得尤为重要。
      双钳道电子胃镜行ESD治疗，具有“双手”操作的优点。在肿瘤剥离过程中，一钳道采用IT刀进行剥离，另一钳道利用异物钳或圈套器，轻提病灶或周边组织，使创面充分暴露，有利于迅速完整切除病灶，减少手术时间，预防穿孔发生；在缝合较大创面及夹闭穿孔时，一钳道利用异物钳缩小创面面积，另一钳道用钛夹进行缝合，极大降低了钛夹缝合难度[8]。我院通过普通内镜ESD治疗上消化道粘膜下肿瘤的平均手术时间为40～110min，穿孔发生率为6.7%,出血发生率为8.33%；通过双钳道电子胃镜ESD治疗上消化道粘膜下肿瘤平均手术时间为30～90min，穿孔发生率为3.33%，出血发生率为6.66%。
      可见，在ESD治疗中，双钳道电子胃镜行ESD治疗，有效降低了手术操作难度，缩短了手术时间，减少了术后并发症的发生，在上消化道粘膜下肿瘤的治疗中，疗效明显，安全性高，值得推广。
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