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消化道黏膜下肿瘤（SMT）通常是指起源于消化道黏膜层以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）的隆起性病变，包括间质细胞瘤、脂肪瘤、神经源内分泌性肿瘤、血管瘤等。通常小于2cm的消化道SMTs没有明显临床症状，多在常规胃肠镜检查时偶然发现，但随着病变增大，某些部位以及特殊组织病理学类型的SMTs可出现出血、梗阻甚至转移症状。近年来，内镜黏膜下剥离术（ESD）及经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）已成为内镜下切除SMTs的最佳选择。 我院消化内镜中心在宛新建主任带领下，今年已完成近百例黏膜下肿瘤剥离切除术。 实战病例1： 女性，56岁，因“体检发现黏膜下隆起一月余”入院。胃镜提示胃底黏膜下隆起，超声内镜提示肿瘤起源于固有肌层，呈不均质回声改变，截面积约1.0*0.8cm，部分腔外生长，考虑间质瘤可能。上腹部CT未见明显异常。患者完善相关检查后于2019年7月26日在全麻下行胃底黏膜下隆起ESD术。术中见胃底近贲门处一黏膜下隆起，表面光滑，首先予病灶周围定位，黏膜下注射美兰稀释溶液，予高频电刀及IT刀沿黏膜下病灶周边进行剥离，直至固有肌层，术中见肿瘤形态呈不规则长条形向深层生长，并显著向腔外突出，宛主任及团队认真细致沿病灶周边完整剥离肿瘤，创面少量渗血，以热活检钳及氩气凝固止血，再以尼龙绳及止血夹行荷包缝合，完成手术。ESD术过程见下图：  术后患者恢复良好，病理提示：（胃底）梭形细胞肿瘤，免疫组化提示平滑肌瘤。 实战病例2： 男性，31岁，因“腹胀2月，胃镜提示食管黏膜下隆起”入院。术前胃镜提示：食管黏膜下隆起；超声胃镜提示：食管近贲门见一处黏膜下隆起，起源于黏膜下层，回声欠均匀，考虑液稠囊肿可能。上腹增强CT提示食管贲门区黏膜可疑增厚。患者完善相关检查后于2019年7月26日在全麻下行食管黏膜下隆起ESD术。术中见食管近贲门处一黏膜下隆起，表面光滑，首先予病灶周围定位，黏膜下注射美兰稀释溶液，予高频电刀沿黏膜下层进行剥离，发现瘤体后沿病灶周边仔细剥离，术中见肿瘤形态不规则，宛主任认真细致向肛侧一点点剥离，不损伤肿瘤及包膜，直至肿瘤完整暴露后予以切除，并以热活检钳及氩气凝固止血、止血夹行创面缝合。ESD术过程见下图：  术后患者恢复良好，病理提示：（食管）梭形细胞肿瘤。 该两例黏膜下隆起ESD剥离术难点在于肿瘤形态不规则，呈分枝状向腔外生长，操作难度大，极容易造成肿瘤残留，在宛新建主任谨慎、耐心的操作及全体内镜医护人员的共同努力下，分别历经2-3小时，完整切除病灶。术后给予加强抗炎、胃肠减压等保守治疗后，患者恢复良好，顺利出院，进入随访阶段。 消化道黏膜下隆起常起病隐匿，胃肠镜检查可发现隆起性病变，但很难判断其性质，超声内镜可根据其起源及回声予以初步判断，定性最终需肿瘤完整切除后的病理诊断。术前精准的评估非常必要，而术中“随机应变、见招拆招”的本领更为重要。我院消化内镜中心在宛新建主任带领下必将继续攻克难关，坚定向前！ |
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