瘢痕疙瘩虽然历史久远,但在治疗方面仍然是整形外科的难题之一。由于难以控制其复发,到目前为止国内外还没有一种非常满意的治疗方法。瘢痕疙瘩是人类所特有的,加之目前尚不能制作满意的生物模型,使其实验研究工作进展缓慢。就目前所知理论,有效的治疗方法是去除病变,并通过抑制成纤维细胞的增殖及其胶原的合成、分泌或沉积来预防其复发。其治疗方法有手术、药物注射、放射治疗、激光、硅凝胶、加压及冷冻等多种,单一的治疗方法疗效均不理想,目前较统一的主张是多种方法联合应用,进行综合治疗才能取得较好的疗效。现就近年来有关瘢痕疙瘩治疗的研究进展综述如下。
1 手术治疗
包括单纯手术切除缝合、手术切除后植皮或皮瓣转移、皮肤软组织扩张器的应用等。至于手术切除瘢痕疙瘩的程度,cosman主张在病灶边缘外0．1~0．12cm处,垂直于皮肤,深达皮下脂肪组织浅层,环行彻底切除病变组织。此后发现瘢痕疙瘩复发,而且比术前病灶扩大,James提出瘢痕内切除概念,优点是可以避免一旦手术失败,由于手术切口延长,导致病灶扩大的可能。
手术强调除严格遵守无菌无创技术外,还应注意的是无张操作技术,采用各种减张技术,如扩张器的应用、植皮术、皮瓣转移、创口方向与皮肤纹理的方向一致或通过分层缝合把张力转移于皮下组织等。尽管采取以上的措施,单纯手术治疗瘢痕疙瘩,术后复发率极高,几乎是100%,不仅如此,复发后的瘢痕疙瘩较切除前扩大,故目前一般把单纯直接切除缝合作为绝对禁忌证,若与药物注射,放射治疗等方法联合使用,方可考虑［1］。
2 药物注射
Conway和Star则最早（1954年）将ACTH（促肾上腺皮质激素）注射到瘢痕疙瘩中,发现其有止痛止痒作用,这一发现开始了应用激素治疗瘢痕疙瘩和瘢痕增生的历史。在激素类药物中比较和筛选,到上世纪70年代开发出去炎松并一直沿用至今,是目前国内外应用最广泛的治疗瘢痕疙瘩的药物。国内学者曾对硅胶膜、维甲酸、中西药瘢痕膏、去炎松注射、手术切除、放射治疗、压力治疗瘢痕疙瘩进行临床比较,认为小范围的瘢痕疙瘩以去炎松注射为首选［2］。其作用机制,去炎松的主要作用是影响糖及蛋白质的代谢,加强糖原异生,使蛋白质分解代谢增加,从而抑制蛋白质的合成。去炎松一般与利多卡因和(或)透明质酸酶配伍,用普通注射器或无针头注射器均可,1998年刘文阁教授研制的高液压注射器治疗瘢痕疙瘩省时、省力、操作简便安全。虽然去炎松注射能较好地控制瘢痕疙瘩的复发,但其本身存在不可避免的并发症:组织萎缩或色素减退、cushing综合征、月经量多、经期延长、轻度肥胖、毛发生长旺盛等,但其并发症一般是可逆的,停药后症状会逐渐减轻或消退。并发症的预防强调将药液均匀注入病变组织内,不可注入外围正常皮肤或皮下组织内。
目前常用的激素类药物有去炎松、曲安缩松、康宁克通、得宝松等。除激素外,人们相继发现青霉胺、维生素A酸、右旋糖酐硫酸脂、5-Fu、Q-IFN、平阳霉素、氯丙嗪、苯海拉明、重组干扰素（rIFN-r）、积雪草酸、锌剂等药物,均取得不同程度的效果,但临床应用不广。此外,上海第九人民医院最近报道用生长抑素注射治疗瘢痕疙瘩,亦取得明显的疗效,是否推广尚需进一步的研究和检验。
3 放射疗法
放射治疗瘢痕疙瘩是1906年由DeBeurman和Gorgerot首次报道。1942年,Levitt及Gillies报道了他们放射治疗瘢痕疙瘩的经验。1961年Cosman等发现为了预防瘢痕疙瘩的复发,在手术后早期使用X射线,这种方法得到了普遍的推广和应用［3,4］。1970年King报道采用电子加速器产生的高速电子束β射线对一组瘢痕疙瘩手术切除后的病灶进行照射,取得了良好效果,为瘢痕疙瘩的治疗开辟了新的途径。常用的射线灯有X线和β射线,β射线包括32P、60Co、90Sr、90Sr-Y敷贴等,此外,最近吉林大学第二医院罗云霄等报道用32P胶体局部注射治疗瘢痕疙瘩,治愈率达100%,而且近期随访半年无复发。射线剂量一般为800~1500rads,分3~4次给予。目前放疗一般是和手术联合治疗瘢痕疙瘩,多主张切除后早期放疗,放疗越早,复发率越低,超过5天疗效下降。
放射治疗对瘢痕疙瘩虽然取得了明确效果,但与其他方法相比是否有优越性,还没有详细的论断。而且放射治疗可发生放射性损害,如皮肤红斑、瘙痒、癌变、骨髓抑制、毛细血管扩张、放射性溃疡等。到目前为止,对放射治疗瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人们争论的课题。
4 硅凝胶
硅凝胶用于治疗瘢痕疙瘩,仅有10多年的历史,1990年Sawade和Sone首先报道用硅油治疗瘢痕疙瘩,并取得令人鼓舞的效果。随后Rerkins报道应用Spenco公司生产的硅凝胶片置于弹性带与瘢痕组织之间,促使瘢痕成熟软化,症状改善。后来Quinn亦相继得到相同的结论并应用于瘢痕疙瘩获得很好的效果。国内常用的是瘢痕贴、瘢痕敌、瘢贴宁、瘢痕平等硅凝胶制品,最近上海大学新研制生产的喷雾剂型的液体硅胶制剂—疤复新局部喷涂后,形成一层薄的硅胶膜,起到和硅胶贴片相同的治疗作用。本疗法起效较慢,一般在3个月以后,不良反应少,有湿疹、瘙痒等。作用机制目前尚不明确,可能与局部压力、氧分压、温度、湿度改变有关,也可能与表面静电有关［5,6］。
5 激光
激光医疗是新发展起来的一门技术。1984年Henderson报道使用氩和二氧化碳激光治疗82例瘢痕疙瘩,结果满意。我国应用激光治疗瘢痕是在1985年开始,并获得了成功。因激光有很特殊的愈合效果而受到重视,经过多年的发展,目前激光器的类型有Co2、Ar、He-Ne、CuBr、Dye等不同波长和功率。
6 冷冻
Zacarian等报道,应用液氮冷冻治疗瘢痕疙瘩疗效满意。郭玉德报道,冷冻治疗小面积瘢痕疙瘩极少复发,但其机理不清。但Shepherd和Danber则报道使用液化氮喷雾治疗17例瘢痕疙瘩,仅2例显示明显缩小。其他一些冷冻治疗瘢痕疙瘩的方法也见诸报道,但疗效尚不能最后肯定。
7综合疗法
将手术、放疗、药物注射、冷冻、激光、硅凝胶等疗法采用二联或三联,甚至四联治疗瘢痕疙瘩,以提高疗效,是目前国内外治疗瘢痕疙瘩效果最好的方法。
7
.1手术与放疗联合:陈力扬等报道对23例患者在手术切除瘢痕疙瘩后分别选用康宁克通局部注射、β射线或放射性核素照射相结合的综合性治疗,结果手术结合β射线100%痊愈,手术联合应用康宁克通86%痊愈,14%显效,手术结合90Sr50%痊愈,25%显效,25%有效。
7.2手术与药物注射联合:1995年陈洁等报道应用手术与注射康宁克通联合治疗瘢痕疙瘩158例,结果优81．6%、良好17．3%、差1．1%。一般在手术伤口愈合后开始注射药物,亦有报道在术中及术后伤口愈合后注射药物。
7.3药物注射与冷冻联合［7］。
7.4激光与药物联合:
刘文阁等报道用三种方法治疗瘢痕疙瘩的比较,分别是:（1）单纯药物注射。（2）手术加药物注射。（3）CO2激光加药物注射。结果为第三种疗法效果最佳。钱根健［8］亦得到相同的结论，有效率达90.6%。
7.5手术与药物注射及放疗联合:
罗红兵等报道采用手术切除,术前及术后β射线照射,术后配合切口内注射5-FU综合治疗胸骨前瘢痕疙瘩,效果优良者达93．4%［9］。
8 其他
8 .1
医药治疗:最为经典的是“穿凿肿物、软坚散结、疏通气血、排出邪浊、修复肌肤”的五步法。近年来应用中药治疗瘢痕疙瘩研究的最多的是丹参、川芎嗪等,他们同属于活血化瘀的中药,能抑制瘢痕成纤维细胞的生长及胶原的沉积［10~13］。此外,民间秘方或偏方鱼龙混杂,较为突出的是郑州名医刘发良研制生产的纯中药制剂:瘢痕疙瘩灵和消痕液,还有肖氏瘢痕软化膏等。
8.2
外用药:目前常用的有康瑞保、维甲酸、肤康霜、海普林乳膏、美宝疤痕平、美比欧疤痕平等,需持续使用3个月以上,预防和治疗增生性疤痕和瘢痕疙瘩有一定疗效。
8.3刘文阁等报道受在皮下埋置避孕药作用原理的启发,设计出一种能缓慢释放药物的特殊缓释胶膜,埋置于切口下能显著降低瘢痕疙瘩切除术后的复发率［14］。
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