【精品原创】视网膜（分支）静脉阻塞的多靶点治疗策略

视网膜（分支）静脉阻塞

视网膜静脉阻塞是一种临床常见的、致盲性的视网膜血管病，其发病率仅次于糖尿病视网膜病变，在视网膜血管病中居第二位 ，临床常根据阻塞发生的位置分为中央静脉阻塞、半侧静脉阻塞和分支静脉阻塞，其中，以分支静脉阻塞常见。Rogers 等人做了一项荟萃分析，综合了11 个研究中49869 个来自不同种族的受试者的数据， 分析得出RVO 在人群中的患病率为0.52%， 而BRVO 患病率为0.44%，占到RVO的84.6%。正是因为BRVO有着如此高的发病率，本文着重讨论BRVO的发病机制及治疗策略。

BRVO的发病机制

既往的观点认为，视网膜静脉阻塞的发病机制为：在视网膜动脉和静脉的交叉点，静脉受到硬化的动脉压迫，并导致血流紊乱，在压迫处由于血管活性物质释放及血流产生的涡流等原因，引起血管内皮损害，并进一步引起血栓形成。但是，随着研究的不断深入，发现临床上有很多的现象是该机制无法解释的，如

• 为什么有时BRVO是可逆的？

• 为什么BRVO并不总是发生在动静脉交叉处？

• 为什么只能在很少的病例中发现血栓？并且血栓往往处于动静脉交叉的下游？

• 为什么荧光血管造影显示的血流不是完全中断的？

• 为什么血小板减少患者或者在抗凝条件下，患者也会发生BRVO?

基于对以上问题的解释，因此有专家提出了“视网膜静脉失调学说”：血管壁改变、血流动力学、血液流变学异常或者发生粥样硬化的动脉，或者其内皮细胞产生过多的ET-1，同时动脉周围的血管鞘膜以及邻近的组织细胞也产生过量的ET-1，导致邻近组织的ET-1水平上升，引起动脉和邻近的（尤其是动静脉交叉处的）静脉收缩，而静脉对ET-1较动脉敏感的多，所以静脉收缩会明显强于动脉收缩，同时ET-1还会加重动脉血管壁纤维化，进一步压迫静脉。静脉收缩后，血液回流受阻，组织缺血缺氧，激活缺氧相关因子-1a（HIF-1a)，释放ET-1和VEGF，并进一步导致血视网膜屏障功能损害和新生血管等。示意图如下：

BRVO的发病机制用简明的图标描述如下：

BRVO的多靶点治疗策略

BRVO的最主要的并发症是黄斑囊样水肿，有研究显示超过90%的BRVO患者存在黄斑囊样水肿，影响BRVO视力的最主要的因素也是黄斑水肿，虽然会有将近50%的黄斑水肿在1年会自发恢复，但是水肿引起来的长期的缺血缺氧状态仍然可以引起视功能的不可逆性损害，因此积极的进行BRVO的黄斑水肿治疗是有着重要意义的。Yoon Y H等的研究结果也证实了早期治疗可改善视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者的视力预后。

肾上腺皮质激素全身或者局部使用，可以减轻非缺血型RVO的黄斑水肿，增进视力，但必须长期使用以维持疗效；抗VEGF和激光光凝治疗BRVO黄斑水肿也获得比较一致的认可。然而我们通过上述视网膜（分支）静脉阻塞的发病机制图，可以明确的看到，VEGF和黄斑水肿只是缺血缺氧的并发症，因此推测单纯的抗VEGF只能达到治标不治本的结果，只要缺血缺氧本身不解决，随着VEGF的持续积累，必然会导致黄斑水肿周期性的反复发作，这也和临床实际情况完全一致。因此BRVO要想长治久安，必须多靶点综合治疗。包括：

• 血流动力学、血液流变学相关治疗；

• 改善缺血的治疗或减少耗氧的治疗；

• 减少ET-1的治疗；

• 抗VEGF治疗

如下图所示：

关于BRVO的治疗，临床上还存在一些误区如抗凝治疗、降血压治疗，小编特意将目前比较明确的研究结果罗列出来，供大家参考：

• 抗凝药和(或)抗血小板聚集药如阿司匹林等，治疗RVO不仅无效，反而有可能使视网膜出血加重；

• RVO如果伴有真正的高血压，则应予以抗高血压治疗，否则不应该进行扩张血管和降血压治疗，不正确的降低血压，可能会引起非缺血型RVO向缺血型RVO的转变；

复方樟柳碱对BRVO的治疗

复方樟柳碱通过恢复微血管自律运动增加眼部血供，主要针对多靶点治疗中的改善缺血，并且通过改善缺血而间接减少ET-1和VEGF的释放进而对BRVO的治疗产生积极作用。王润生等通过光动力诱导大鼠缺血性视神经病变模型，证实缺血性视神经病变大鼠血浆ET-1水平明显升高，而复方樟柳碱注射液干预，可有效缓解ET-1的升高。廖莹琳将64例视网膜分支静脉阻塞患者分为对照组和治疗组 ，对照组采用532nm激光光凝，治疗组除采用同样的激光光凝外，予以复方樟柳碱颞浅动脉旁皮下注射干预，14天一个疗程，3-6个疗程。结果治疗组总有效率93.75%，明显优于对照组81.25%，检测黄斑中心凹厚度，发现治疗组黄斑中心凹厚度平均减少386.5μm，明显优于对照组减少(335.7μm)。于清胜等将130例BRVO患者随机分为对照组和治疗组，对照组单独应用532nm激光进行光凝治疗，治疗组在光凝治疗基础上联合复方樟柳碱治疗，结果治疗组总有效率95.38%，明显高于对照组83.08%，证实改善缺血的治疗对于视网膜分支静脉阻塞的确可以起到很好的治疗作用。

小结

BRVO是临床常见的影响视力的视网膜血管病，

缺血缺氧在该病的发生及进展过程中扮演重要角色，

尽早治疗对BRVO的预后更为有益，

复方樟柳碱联合激光等治疗，能够取得更好的临床效果。

参考文献

1.Klein R,Klein BE,Moss SE,Meuer SM.The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study.Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:133–141.

2.Rehak J,Rehak M.Branch retinal vein occlusion:pathogenesis,visual prognosis,and treatment modalities. Curr Eye Res 2008;33:111–131.

3.Rogers S,McIntosh RL,Cheung N,et al.The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States,Europe,Asia,and Australia.Ophthalmology 2010;117:313–319

4.Fraenkl SA, et al. Retinal vein occlusions: The potential impact of a dysregulation of the retinal veins. EPMA J. 2010;1(2):253-261

5. Yamaguchi Y, Otani T, Kishi S. Serous macular detachmentin branch retinal vein occlusion. Retina 2006;26:1029–1033.

6. Hayreh SS, Rojas P,Podhajsky P,et al.Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion-III.Incidence of ocular neovascularization with retinal vein occlusion.Ophthalmology 1983;90:488–506.

7.ADIL JAULIM,et al BRANCH RETINAL VEIN OCCLUSION Epidemiology,Pathogenesis,Risk Factors,Clinical Features,Diagnosis,and Complications.An Update of the Literature,RETINA,2013 VOLUME 33:901-910

8.Yoon Y H,et al.Improved visual outcome with early treatment in macular edema secondary to retinal vein occlusions:6-month results of a Korean RVO study J a p a n e s e J o u r n a l o f Ophthalmology》2014,58(2)：146-154

9.严密、廖菊生,视网膜静脉阻塞认识和治疗方法的争议,中华眼底病杂志2007年5月第23卷第3期：155-158

10.王润生等，光动力诱导大鼠缺血性视神经病变血浆ET-1浓度变化及药物调控作用[J]中华眼科杂志，2010年12月第46卷第12期，1079-1083

11.廖莹琳,倍频激光与复方樟柳碱联用对视网膜分支静脉阻塞患者疗效的观察，抗感染药学，2014年第11卷第4期，374-376页

12.于清胜，林丽霞，牛英等,532nm激光联合复方樟柳碱治疗视网膜分支静脉阻塞的疗效,国际眼科杂志2012;12(12)：2411-2412