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张某等诉中国人民财产保险股份有限公司齐河支公司 团体意外险保险纠纷二审改判拒赔案件 ■基本案情 本案原告一方系死者张某的近亲属，张某生前系XXXX公司的职工，该公司于2015年X月XX日在中国人民财产保险股份有限公司齐河支公司为公司职工投保团体意外伤害保险，保障项目包括“意外身故，每人保险金额50万元”，张某属于被保险人之一。 张某醉酒驾驶机动车于2016年XX月XX日发生交通事故死亡。张某的近亲属诉至XX县人民法院，请求保险公司支付保险理赔款50万元并承担诉讼费。 ■保险公司抗辩 保险公司辩称： 本案中答辩人没有保险赔偿责任。 原告的亲属张某所在的单位XXXX有限公司，为张某在答辩人处投保了团体意外伤害保险，2016年XX月XX日22时，张某醉酒驾驶鲁NXXXX学号小型轿车与鲁NXXXX号货车发生追尾事故，造成张某死亡。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2.2条的约定:被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（4）：酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间； 本案中张某醉酒驾驶机动车发生交通事故死亡，属于保险免责条款约定的情形，因此答辩人没有赔偿责任。 ■法院裁判 (图文无关) 一审法院认为： 本案中，依据被告保险公司提交的死者张某生前所在单位XXXX有限公司出具的《投保声明书》可以认定，被保险人已知悉团体意外伤害保险条款的相关内容，该保险条款合法有效，其中的责任免除条款对被保险人发生法律效力。 根据交通事故认定书的认定，导致交通事故发生的原因包括：张某未按操作规范安全、文明驾驶、未保持安全车距，沈XX驾驶安全设施不全机动车。由此可见，张某虽系醉酒后驾驶机动车，但沈XX所驾驶车辆未粘贴符合技术条件的反光标志亦与张某的死亡有因果关系，且属于团体意外伤害保险的保险责任范围。根据道路交通事故认定书认定的事故双方的责任，结合本院认定的事实，本院酌情认定，张某醉酒后未按操作规范安全驾驶、文明驾驶、未保持安全车距对事故发生占原因力80%，沈XX驾驶安全设施不全机动车的行为对导致事故发生占原因力20%，因此，中国人民财产保险股份有限公司齐河支公司应向原告方赔付意外身故保险金10万元（50万元×20%﹦10万元）。 原告张某某一方不服一审判决，向山东省德州市中级人民法院提起上诉，上诉称： 一、一审判决适用法律错误，数额过低，应当增加赔偿金40万元。 涉案的保险合同为人身保险合同，根据保险法的规定报案人应当向投保人交付保险单、保险条款，并应当履行提示义务和明确说明义务，本案中免责条款不生效。 二、从保险法以及最高院关于审理保险合同纠纷司法解释规定，手续齐全的保险合同，在确实存在免责情形的情况下，要根据保险事故的原因力来区分赔偿责任。本案中涉及的交通事故并非单一事故，我方承担主责而对方承担次责，因此即使存在免责也是对主责的免责，还存在一个次责的问题。 三、保险人在办理团体人身保险是时，因为涉及的被保险人可能非常多，应当依常规向每个被保险人履行提示和明确说明义务，但是本案中保险公司没有履行，免责条款不生效。 被告人保财险齐河支公司不服一审判决，向山东省德州市中级人民法院提起上诉，上诉称： 一审法院错误认定保险免责条款的法律含义，判决上诉人承担赔偿责任明显错误。 根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2.2条的约定:被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（4）：酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间； 上述免责条款约定的是，在被保险人酒后驾驶机动车期间遭受伤害属于拒赔的范围，并不是约定因酒后驾驶作为原因力，所导致的伤害属于拒赔范围。因此一审法院错误认定保险免责条款的法律含义，将免责条款含义认定为因酒后驾驶所导致的伤害属于拒赔范围，并因此导致适用法律错误，判决结果错误。 请求依法撤销山东省某某县人民法院2016年XX月X日作出（2016）鲁XXX民初字XXX号民事判决书，改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 二审期间，上诉人张某某一方向中级法院提供数份判例用以证明保险公司应承担给付保险金的责任。 二审期间双方均没有提供新证据。 二审法院认为： “本案争议焦点 有三个：一是公安机关的酒精检测报告是否应当采纳；二、涉案保险中有关酒后驾驶的免责条款是否生效；三是本案中是否应当根据事故原因力来确定赔偿责任。 关于第三个焦点问题，涉案保险条款2.2.2责任免除条款共包括两类，一是原因除外；二是期间除外。期间除外条款规定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故和残疾的，保险人不承担给付保险金责任，其中第（4）项规定了酒后驾驶机动交通工具期间。从以上条款内容可知，保险公司对被保险人饮酒期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，不承担保险责任。上诉人张某某一方主张按原因力区分责任，无证据支持，也不符合合同约定内容。 上诉人张某某一方的上诉请求不成立，上诉人中国人民财产保险股份有限公司齐河支公司的上诉请求成立，应予支持。 2017年4月24日，山东省德州市中级人民法院作出（2017）鲁14民终XXX号民事判决书： 一、撤销山东省XX县人民法院（2016）鲁XXX民初XXX号民事判决； 二、驳回张某某等人的诉讼请求
■裁判解析 本案争议的核心问题是：最高人民法院颁布的《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条所规定的“比例赔付”裁判方法能否在本案中适用。
为了能更好的理解本案争议焦点问题，我们首先需要对该司法解释的立法背景和所要解决的问题进行了解。对事故成因不好确定的复杂保险事故，最高人民法院法出台的《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条作了较之以往具有突破性的规定，该条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 《保险法》虽然经过数次修改但对因果关系未置一词成为立法的空白，然而确定保险事故与损失之间是否具有因果关系，在审判中存在重要意义。在这里就需要提到著名的“近因原则”，定义为：只有当一个原因对损害结果的发生有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保风险时，保险人才承担保险责任。虽然目前我国法律没有规定“近因原则”但是法律界、保险界大多数专家均主张“近因原则”是保险法的基本原则之一，在司法实践中也得到承认。近因原则的最根本的作用就是通过排除无关之事来防范道德风险。根据这一原则，只要造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围之内，保险公司就应承担保险责任，相反如果近因属于除外风险或者不在保险合同约定的范围之内的，则保险公司就无需承担保险赔偿责任。在一因一果的保险事故中无需探讨近因原则的适用问题，在存在多个原因的保险事故中，近因原则的重要性显得尤为突出。 多因一果的保险事故一般可分为以下几种：一、多个原因连续发生、前后衔接；二、多个原因同时发生，相互并存；三、多个原因同时发生、相互独立。在以往的裁判思路中大多数采用“全有或全无原则”即无论损害客观上是否由数个原因造成，均要求在结论上找到唯一原因，以判定保险人是否承担保险赔偿责任，在司法实践中对于疑难案件法院大多数采用有利于被保险人的因果关系进行判断，这样判决对于个案可能会起到很好的办案效果，但是如果无法判断或者判断困难的案件数量增加，全部作出有利于被保险人的判断，势必影响保险公司的承保积极性和合理的利润空间，最终的结果就是促使保险公司想法提高保费比例将这种不利益转嫁给全体被保险人身上，这样造成个案的好效果和全体被保险人整体的不公平并存。因此“全有全无原则”的裁判思路是存在严重弊端的，因此最高人民法院在制定《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》时，借鉴了外国法系的“分摊原则”制定了第二十五条关于“比例赔付的”裁判方法。 具体到本案中，一审法院就是依据“比例赔付”的司法解释规定，认为醉酒驾驶在死亡事故中占80%的原因力，交通事故中对方车辆的违法行为占20%的原因力，醉酒驾车属于保险免责范围但是对于其余20%的风险则属于承保范围，应承担保险金给付责任。 一审判决之所以错误，原因是没有认识到保险免责条款分类的问题，在司法实践中该问题经常被忽视，导致对于任何保险免责条款规定情形都要求举证与损失结果之间具有因果关系。此类裁判思路的案例非常多，甚至很多被媒体报道以及被评为优秀典型案例的判决都存在这个错误。 根据保险法理论，法定或约定保险免责事由可分为三种类型。 第一种类型 保险人对由某种特定原因所导致发生的保险事故免责，称为“事故原因免责”。 如投保人、被保险人故意制造保险事故、由战争或军事冲突等造成的保险事故，都属于事故原因免责，该类事故中保险人如要获取责任免除，就必须证明某种特定的原因事实。具体到本案中《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2条责任免除部分，其中的第2.2.1 条“原因除外”，被保险人因下列原因而导致身故、残疾或者烧伤，保险人不承担给付保险金的责任，列举了11种原因行为，该部分免责条款是典型的原因免责条款。如果被保险人受伤害的原因是由上述免责事由还是承保事故所造成难以确定的，才可以适用最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条所规定的“比例赔付”的裁判方法。 第二种类型 保险人对在某种特定危险状态下所发生的保险事故免责，称为“危险状态免责”，也称为“期间免责” 被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶都属于危险状态免责。其特点是只要保险事故发生时被保险人处于该免责条款约定的危险状态期间之内，保险人可免除其保险责任，而无需证明保险事故是由该危险状态所导致。换言之，特定的危险状态期间与保险事故发生之间无须具有直接的因果关系。本案中《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.2.2条“期间免责”:被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（4）：酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。这就是属于典型的危险状态免责”，只要保险人能够证明被保险人发生保险事故时，处于酒后驾车这一危险状态期间即可免责，而无需证明酒后驾车这一危险状态与事故发生之间具有因果关系。 本案中一审法院将该免责条款错误地认定为“原因免责”条款，认为只有酒后驾车作为原因力所导致的损失才属于保险人免责范围，出现了一审判决所认定的：张某的死亡是由两个原因造成的：1、张某醉酒驾车；二、沈XX驾驶未粘贴合格反光标志的车辆。其中醉酒驾驶占原因力的80%，只有酒后驾车作为原因力的所造成的损失才属于免责范围，对于另外20%则属于保险赔偿范围。因此一审法院错误认定免责条款的类别导致判决错误。 对于该问题的上述理解和适用在司法实践中也是得到认可的，例如，2017年4月20日重庆市高级人民法院颁布的《重庆市高级人民法院关于保险合同纠纷法律适用问题的解答》中第6条 规定：
问：商业三者险保险合同中约定，机动车在超载、未年检、驾驶人酒后驾驶、无证驾驶或准驾车型不符等状态下发生保险事故时保险人应减轻或免除保险责任的，若约定的免责事项与保险事故的发生没有因果关系，保险人主张减轻或免除保险责任的，人民法院是否支持？ 答：保险合同中约定的在特定危险状态下发生保险事故保险人减轻或免除保险责任的免责条款系危险状态免责条款。该类条款的作用是为了让保险事故发生时的危险水平与缔结保险合同时的危险水平大致相当，以维护对价平衡原则。因此只要保险事故发生于该免责条款所规定的危险状态之下，保险人即可减轻或免除其保险责任，而无须证明保险事故是由该危险状态所导致。可见该保险理论在司法实践中得到支持。 第三种分类 对由一些特定形态事故造成的保险标的损失，保险人可以免责，被称作“事故形态免责”。 例如政府征用等造成保险车辆的损失，保险人不负责赔偿，就是典型的事故形态免责。 本案中二审法院厘清了保险免责条款的分类问题，改判支持了保险公司拒赔意见。 作者简介： |
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