|
民事审判视角下保险合同案件的法律适用 ——以D法院近五年来保险案件为分析样本 高宇涵[1] 论文提要：近年来，随着保险日益进入人们的生活，法院审理的保险合同案件也呈现增加趋势，且新情况、新问题不断涌现。我国《保险法》经过四次修订，表现出国家立法机关对进一步完善保险法律的重视程度，也从一个侧面反映出保险法律关系的复杂性和保险案件的审理难度。笔者对2013年以来D法院审理的保险合同案件进行了调研分析，从司法实践角度，对保险合同案件的基本特点、存在问题、审理经验等进行了总结分析，并结合上述情况提出建议。 本文分为四部分。 第一部分为D法院审理保险案件的基本情况和主要特点。本章对2013年以来D法院审理的保险合同案件的数据进行梳理，分析总结出保险案件所呈现出来的特点。 第二部分为保险合同案件中存在的主要问题。本章从民事审判角度指出保险合同案件审理中存在的问题，基于“诚信原则”所存在的“说明义务”是否尽到，此义务内涵在法律规定上如何界定，保险合同作为格式条款存在缺陷，当事人难以理解的问题。 第三部分是D法院对保险合同相关问题的判断标准。本章就保险合同审理过程中的相关问题进行归纳，大致总结出六大问题。 第四部分是D法院对保险合同审理中的几点建议。本章针对D法院在审理保险合同案件中的问题提出四点建议。 以下正文： 一、D法院审理保险案件的基本情况和主要特点 自2013年至2017年，D法院共受理各类保险合同纠纷案件64件，审结64件。这些案件表现出如下特点： 1、财产保险合同案件呈逐年上升趋势。保险合同案件中，人身保险合同案件42件，占总数的66%；财产保险合同案件24件，占34%。从总体来看，人身保险合同案件数量相对较多，但财产保险合同案件呈现出逐年上升的趋势。 2、保险合同案件绝大多数为投保人起诉保险人要求赔付。在64件案件中，保险公司作为原告起诉的仅有2件。保险公司拒绝赔付的主要理由是投保人、被保险人没有履行如实告知义务。 3、保险合同案件中，大多数案件当事人对事故发生、损失情况等事实没有太大争议，标的金额也不高，但对是否应予理赔争议却很大。特别是保险代理人行为瑕疵，是造成纠纷的主要原因。从案件事实上看，存在保险代理人为吸揽投保客户虚假宣传、虚假承诺和代为填写投保单、代签名等情况。另外，保险代理人为多发展客户，只说明对投保人有利的内容和解释，不利的不说或轻描淡写，不能让投保人全面、正确认识合同内容，从而无法作出正确判断。这种现象的普遍存在，也是目前许多案件保险公司败诉的原因所在。 二、保险合同案件存在的主要问题 （一）投保人、保险人是否做到“最大诚信”难以界定 在保险合同纠纷的审理过程中，很大一部分时间集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。保险合同是“最大诚信”合同，“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但D法院目前审理的各类保险合同案件中反映出，在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人的“诚信”问题最难于确认。在人身保险合同纠纷的审理过程中，有相当一部分案件的争议在于投保人、被保险人的患病情况是否属于先得病后投保。常常是投保人申请理赔后，保险人才提出投保人或被保险人曾患有“关联”疾病，但在投保申请书上未如实写明病史，也存在保险公司在出险后才通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史进而拒赔的情况。 （二）保险合同条款存在缺陷，导致审理难度增加 主要表现在条款语言难懂、内容复杂，格式条款安排不合理、不完善。保险合同普遍存在着老百姓不易看懂，条款设置上存在逻辑缺陷等情况，导致投保人、被保险人以及受益人难以理解合同内容。如某人身保险合同纠纷中，投保人以患宫外孕要求理赔，保险公司以附加住院医疗保险条款中载明的被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术六种情况，作出拒赔决定。但上述六种情况之间既有并列又有包容，而且也没有关于宫外孕和卵巢妊娠等情况的约定。鉴于该免责条款系保险公司提供的格式条款，按照法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司也没有举证证明已对该条款中责任免除的内容曾向投保人作出明确说明。因此，D法院最终判决认定，该条款是列举式条款，投保人所出现的保险事故不属于责任免除范围，保险公司应对投保人作出保险理赔，给付投保人保险金。 （三）保险人明确说明义务内涵不清 现行《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”法律对保险人不履行“明确说明”义务的行为设定了严重的法律后果，却未就其内涵作出界定，实践中也产生了多种理解,先后出现过三种意见： （1）最高人民法院研究室批复：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。 （2）《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》第七条：“保险法第十八条中的‘明确说明’是指，保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。” （3） 中国人民银行答复：“保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上经中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了《保险法》规定的告知义务。投保人在保险单上签字，是投保人对保险单即保险条款的有关内容表示认可并接受约定义务的行为。” 上述三种意见，中国人民银行所作的要求最低，而且该规定有与《保险法》不相符的地方，即保险人在保险单出具以后才履行就保险条款所负的说明义务。现行的《保险法》基本采取了司法解释的观点，其第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该规定在一定程度上增强了认定明确说明义务的可操作性，但对履行义务应实现的目的要求不够。笔者认为，最高人民法院研究室的意见更为合理，强调了明确说明义务应当达到“使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”的效果。对于免责条款中的专门术语，普通人不易理解的，则保险人不仅应履行提示阅读义务，还应解释其概念、内容及其法律后果。 （四）“投保容易理赔难”，导致当事人诉累 当今世界各国的保险理念大多数都是“核保从严，理赔从宽”，但我国保险业却难以做到。主要原因是各保险公司考虑成本，认为对出险的少部分人和保险事故进行调查，总比对大部分人和保险事故调查要轻松得多。因此，保险人往往在未认真审核的情况下即承保，出险后却想尽一切办法进行审查拒赔。一方面以内部严格的审批程序和设置繁琐的理赔手续来拖延时间，另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项，动辄提出免责。 三、D法院对保险合同案件相关问题的判断标准 （一）保险合同条款的解释原则 保险人为了提高工作效率等目的，一般将投保单及正式保单等保险合同单据格式化，这虽然促进了现代社会的规模交易，但也存在弊端。在具体事务中，我们主动介入对合同内容的合法性审查，在合同条款存在争议时，按照保险合同的有关词句、条款、合同目的、交易习惯及诚实信用原则等，确定该条款的真实意思，并按照以下规则予以认定：书面约定与口头约定不一致时，以书面约定为准；投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款；保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释；按照通常理解仍然有两种以上理解的，则应当作有利于被保险人、受益人的解释。 （二）投保人如实告知义务的履行 我国《保险法》规定了投保人的如实告知义务，是诚实信用原则这一基本原则在保险合同法律关系中的体现。该义务要求投保人在订立保险合同时应主动、如实告知保险人与保险标的或被保险人有关的情况。投保人的如实告知义务，以保险人询问事项为限。告知义务主体不仅限于投保人，如果投保人与被保险人不是同一人，被保险人自己对自己健康状况最了解，被保险人也应当如实告知。对于人身保险，体检是保险公司内部核定是否承保的一个重要依据，但是体检只能代表当时的健康状况，其结论只能是作为参照。如实告知义务是投保人的法定义务，体检不能代替也不能免除投保人的告知义务。 （三）保险代理人代填写或代签名行为是否可以免除投保人的如实告知义务 由于投保人仅对保险人提出的询问事项负有如实告知义务，作为保险人询问内容及投保人作相应告知义务载体的投保单，是否为投保人填写或填写内容是否为投保人所确认，应当是投保人是否履行了如实告知义务的判断标准。具体而言：1、投保单内容虽由代理人代打勾或由代理人填写，但投保人最后签字确认的，应当视为投保人已经确认了投保单中就询问事项所做的告知是属实的。2、保险代理人代投保人签字的，由于不能证明投保人是否确认填写内容，除非投保人认可，否则不能作为认定投保人未履行如实告知义务的依据。3、投保人签字在前，代理人就告知事项的填写在后的，由于未经投保人确认填写内容，仍然不能作为认定投保人未履行如实告知义务的依据。 （四）对于投保人违约行为不轻易认定保险公司免责 在保险合同纠纷案件中，对于投保人有违约行为的，我们一般不轻易认定保险人拒赔有理。而是看保险法如何规定和保险合同是否另有约定，以及投保人违约的程度是一般性违约还是根本性违约，分别进行判定和处理。投保人构成根本性违约的，根据保险法的规定或者保险合同的约定，保险人可以免除保险责任或拒赔保险金，但对一般性违约则不然。如发生汽车丢失的保险事故，投保人在事发后未按约定在48小时内报案，但并未达到使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定程度的，属于一般性违约，保险人不得以此拒赔保险金，《保险法》第二十一条也确认了这种处理原则；又如保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。 （五）对于保险人解除保险合同不一概认定免责 我国《保险法》对保险人解除保险合同作出了严格限制，保险人只有在保险法另有规定或者保险合同另有约定外，方可解除保险合同。根据保险法的相关规定，保险人解除保险合同的情形有以下几种： 1、投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的； 2、被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故的； 3、投保人、被保险人未按照约定履行其对财产保险标的安全应尽的责任，或者在保险合同有效期内财产保险标的危险程度增加的； 4、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合人身保险合同约定的年龄限制的； 5、投保人支付首期人身保险费后，未按规定期限支付当期保险费导致人身保险合同效力中止，自合同效力中止之日起二年内经保险人与投保人协商未达成协议的，保险人有权解除合同。 《保险法》虽然对解除权的行使期限分别作出了“三十日”和“二年”的规定，但其仅仅针对上述第一种情况，并不适用于其他几项。实践中，多为保险事故发生后，投保人或受益人前来索赔要求支付保险金时，保险人才以有权解除合同的理由拒赔。对于保险人未行使解除权的，我们一般掌握为法律有规定或者合同有约定的，保险人不承担责任，反之则应当承担保险。如投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任，保险人不行使要求增加保险费或者解除合同的权利，除非保险合同另有约定，否则发生保险事故，保险人仍应负责赔偿。 （六）对于以死亡为给付保险金条件而未经被保险人签字同意的保险合同不应简单认定无效 《保险法》规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”由于此种情况下，保险事故发生后被保险人已经死亡，在无书面同意意见的情形下，无法得知被保险人的真实意愿。法院在审理此类案件时，多简单地认定合同无效，但保险公司接受这种投保单时也具有明显的过错，如果认定合同无效，对投保人明显不公，所以合同是否有效应当具体情况具体分析。 1、当投保人与被保险人为一人时。《保险法》的规定强调的是须征得被保险人的同意，即便未有被保险人书面同意的专门文件，在投保人和被保险人为同一人的情形时，保险合同仍然有效。 2、在投保人和被保险人不是同一人时。应当严格按照《保险法》的规定执行，认定保险合同无效。该条是基于保险的特性，从防范道德风险，保护被保险人利益的角度出发所作的规定，司法实践中不应当突破。虽然合同被认定为无效，也不应当草率地分配责任。为维护各方当事人的合法权益，遵循公平的原则，应当根据双方的过错大小合理分担责任。由于保险公司和投保人对此类保险合同须由被保险人签字确认均应明知，对于保险合同的无效，双方均有过错，但保险人作为专业性保险公司，对保险合同的无效应当承担主要的缔约过错责任。但在损失认定上，由于被保险人已死亡，其是否同意保险合同已不可知，而在被保险人不同意的情形下，并不存在信赖利益损失问题。因此，实体处理上应当判令保险人返还投保人所交纳的保险费，但保险人不应承担其他赔偿义务。 四、D法院对保险合同审理中的几点建议 （一）规范保险合同格式条款的内容和形式 保险合同格式条款的内容，更多地注重保护保险人利益，弱化了对投保人的说明和解释义务，并存在希望通过合同尽量减少这种说明和解释义务的倾向。在既往的保险合同纠纷审理过程中我们发现，有的保险合同把特别说明或声明的拒赔内容用很小的字体表现在合同最后或附单上不容易引起注意的地方。除免责条款一项以外，保险合同中投保人的义务、保险人的义务、被保险人的义务、特别声明等部分里，都含有保险人不予赔偿或免责的内容。而保险人往往只对免责条款项下的内容进行说明解释，忽略了合同其他部分的“免责”内容。此外，这些内容普遍设计为分散、零星的单独表述，要完全读懂比较困难，这种设计让投保人难以正确理解和知晓合同全部内容，存在规避法律的嫌疑。因此，在保险合同中，保险人免责的范围和不予赔偿的内容应当集中表现，不再采用分散的、零星的、不对应的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不属于赔偿范围，从而决定是否投保和投何险种。 （二）规范解除保险合同的程序 规范解除保险合同问题涉及到投保人的告知义务问题，投保人的告知义务主要存在于合同订立之前。保险合同成立后，投保人不再负有告知义务，但对合同条款进行修正时，或保险合同有必要续展效力时，有任何影响风险的新的事实存在，投保人仍应就有关事实向保险人诚实告知。从保险法规定来看，我国采取询问回答主义，投保人应如实告知的以保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项为限。对告知义务的违反主要有两种类型，一是告知不确定，二是未告知。对于违反告知义务的法律后果，根据保险法的相关规定，投保人违反告知义务，并不产生保险合同无效的后果，保险人只是有条件地取得解除保险合同的权利。这就涉及到上文提到的保险人解除权的行使问题。保险人未及时行使合同解除权，在合同未依法解除期间所发生的保险事故，保险人是不得全部免责的，不得以享有解除权而来对抗。因而，为预防不必要的纠纷，保险人应当根据《保险法》及《合同法》关于合同解除的相关规定，重视和规范解除保险合同的程序性工作，按照法定的要求行使解除权，才能在拒赔时合法有理，得到法院的认可和支持。 （三）加强保险法相关业务知识的学习 保险合同案件具有较强的专业性，法官的相关业务知识需要不断更新和提高。D法院针对此问题及时采取措施，通过加强学习交流，深入各保险公司座谈走访，多层次、全方位了解案情等途径，提高审判人员的业务素质，加深审判人员对有关争议问题的理解，修正认识上的误区，努力提高案件审判质量。随着客观环境的变化，以及《保险法》不断的修订，审判人员对《保险法》及相关法律知识的掌握应进一步深化，建议上级法院能统一组织有关审判人员参加保险法及相关知识的培训学习。 （四）统一保险合同案件的执法尺度 从审结的各类保险合同案件情况和对其他法院典型案例的对比学习来看，在保险合同案件审理过程中，对于证据采信的标准、法律适用的尺度等问题，同级法院和上下级法院之间掌握并不一致。特别是在举证责任、证明程度及证明力大小等问题的确认上较为明显。对此，法院之间应加强沟通，采取走出去请进来的方法，进行经常性的研讨，不断磨合统一，以期对同样事实和情节的案件做出统一的裁判。同时，也建议上级法院能够就相关问题出台指导意见，统一、规范各级法院的裁判标准，不断提高保险合同案件的审判质量。
—————————————————— 高宇涵：菏泽市定陶区法院，研究室，法官助理 |
|
|
