“美不美，看大腿”——重视下肢静脉曲张

什么是静脉曲张

动脉血携带氧气与营养成分到你身体的各个部位，输送给那里的细胞，当细胞得到了养料以后，静脉负责回收被利用过的血液。静脉运输血液的两个主要帮手是小腿的肌肉和静脉内的瓣膜结构。小腿的肌肉给静脉提供支撑，并且在收缩时把静脉血挤向近端。而静脉内的瓣膜，是一个单项的阀门，在肌肉放松时，关闭的瓣膜阻止血液回流。

静脉瓣膜是一个会老化松弛的结构，后果就是关闭不全，这时静脉血由于重力作用就会往回渗漏，医学上称为返流。出现返流后，下肢静脉的容量负荷增大，静脉的管腔就会扩张，严重时从腿的表面都可以看到扩张突出的静脉团。这时静脉曲张就发生了。

图1. 下肢静脉血液运输机制（作者供图）

下肢静脉曲张发病机制及危险因素详细内容可参见文章“什么是下肢静脉曲张”

下肢静脉曲张什么时候需要治疗

可能对于一些人来说，静脉曲张只是个美观问题。事实上，下肢静脉曲张包含一系列的症状，随着时间的延长会发生变化和进展。最开始患者可能只觉得腿部酸胀不舒服，过段时间才会出现腿部的曲张静脉团，再经过一段时间，小腿的皮肤营养状况就会受到影响，出现瘙痒、色素沉着甚至无法愈合的溃疡。这些症状，都是下肢静脉血回流不畅引起的。

下肢静脉曲张的临床症状及分级详细内容可参见文章“下肢静脉曲张的分级”

图2. 腿部曲张静脉，足踝部色素沉着及溃疡（图片来自临床）

原则上，确诊了下肢静脉曲张都有进一步治疗的需要，这其中有一些详细的诊断标准，医生会为你进行检查和评估。下肢静脉曲张的治疗从任何时间开始都不算太早，因为这是一种随着时间一定会逐渐进展的疾病，而且绝不只是影响美观这么简单的一种疾病。从另一个角度来说，如果患者单纯就是想为了腿部美观进行手术，也不要不好意思向医生表明自己的意图。目前下肢静脉曲张的治疗方法都有相当高的安全性，在决定手术前，医生也会为患者做详细的风险评估。

这里要提到一种特殊的“静脉曲张”——毛细血管扩张症。指的是分布在腿上，从外观清晰可见的细小血管团。毛细血管扩张症的患者，可能合并有腿部大静脉曲张，也可能深部静脉功能完全正常，仅仅是皮肤毛细血管的扩张。成片簇集分布的毛细血管团可能会给患者生活带来不同程度的影响，很多人因此不愿意去可能暴露腿部的公共场所，比如海滩、游泳池和健身房等。单纯的毛细血管扩张症同样可以通过简单有效的医学技术来解决。

图3. 腿部毛细血管扩张症（图片来自临床）

如何诊断下肢静脉曲张

诊断下肢静脉曲张的方法通常都不复杂，医生通过简单询问病史和查体，基本可以确诊。在影像学诊断技术非常发达的今天，对于下肢静脉曲张，仔细的查体仍然有很大的价值。通过查体，医生基本可以了解静脉曲张的程度，甚至可以预言超声中将看到的返流部位。

关于下肢静脉曲张查体的有趣现象可以参见文章“神奇的橡皮筋，几秒钟让静脉曲张消失”

超声检查是除了查体以外诊断静脉曲张最重要的检查，在超声下可以测量曲张静脉的直径，查找“渗漏”的瓣膜，并检查下肢静脉系统有没有血栓形成（血栓形成会影响手术方案和整体治疗）。只有在比较复杂的病例，一些复发的病例，或者合并其他静脉疾病的病例中，可能需要进行进一步的检查，比如CT静脉成像(CTV)。

静脉曲张怎么治疗

一旦诊断下肢静脉曲张，医生会立刻建议开始保守治疗，这些治疗方法有些非常简单容易做到，将贯穿整个治疗过程并一直延续到手术以后。具体方法包括：

• 避免长时间站立或坐着不动

• 休息时尽量抬高下肢，比如在办公桌下藏一个小脚凳

• 穿压力范围和号码合适的弹力袜

• 如果肥胖，积极减重

• 适当强度的令小腿肌肉收缩的体育运动

• 服用适量利尿剂或促进静脉回流的药物减轻下肢水肿

  
  

图4 下肢静脉曲张的保守治疗方法（图片来自Ferri's Netter Patient Advisor. 2016年5月11日版）

关于下肢静脉曲张非手术治疗的详细内容（特别是弹力袜选择）请参见文章“下肢静脉曲张的非手术治疗”

采取积极的保守治疗后，有一部分患者的症状可能得到明显的缓解，而因此决定暂不采取手术治疗。等待是可以的，但如果出现以下几种情况，要尽快到医院就诊：

• 曲张的静脉破裂出血

• 有静脉曲张的腿出现疼痛或明显肿胀

• 腿部的静脉团局部发硬、发红、发烧

• 有静脉曲张的腿，尤其是脚踝附近，出现皮肤颜色变深，破损，甚至溃疡

一旦决定采取手术治疗静脉曲张，具体手术方式的选择是医生和患者共同商议决定的。手术方式的选择涉及静脉曲张的严重程度、目标静脉的宽度、小腿曲张团块的多少和分布、患者对手术并发症的理解以及对美观的要求等等。

目前临床广泛采取的几种外科治疗方法及各自特点包括：

• 高位结扎剥脱术：开放手术，完整剥离去除病变静脉；治疗彻底，复发率最低；但有一定创伤，通常需要在腰麻或静脉镇静麻醉下手术，术后常见并发症包括皮下瘀斑、血肿、皮肤切口周围不适等，虽然最终均可恢复，但会在术后短期带来一定不适；不能应用于毛细血管扩张症

  
  

• 腔内闭合术：微创手术，包括射频治疗和激光治疗等，从曲张静脉腔内通过热效应令其闭合，但静脉不从体内取出；可以在局麻下手术，手术痛苦小，恢复快，术后不适较轻，切口少甚至仅需要一个穿刺点；但有一定复发率，可能需要再次手术治疗；不能应用于毛细血管扩张症

  
  

• 硬化剂注射：微创手术，向曲张静脉腔内注射硬化剂令其闭合，静脉不从体内取出；手术无需麻醉，可在门诊进行，痛苦小，恢复快，没有切口，特别适用于毛细血管扩张症的治疗；注射部位可能出现色素沉着，有一定复发率；不能应用于8毫米以上直径的曲张静脉

关于下肢静脉曲张手术治疗的详细内容，请参见文章“下肢静脉曲张的手术治疗”

静脉曲张术后需要注意些什么

在静脉曲张高位结扎剥脱术后，可能出现的情况包括：手术一侧腿部肿胀、酸痛、沿剥脱静脉区域分布的瘀斑、切口疼痛或渗血等。腔内治疗后一般不会出现上述不适，但可能发生闭合静脉闭合条索化以后产生的牵拉不适感，比较瘦的人在皮下能摸到硬的静脉条索。这些情况医生在术前都会讲解到，以减少患者术后因此造成的紧张和不安。

静脉曲张术后患者需要按医生的要求穿弹力袜，可以巩固手术效果，帮助缓解皮下血肿带来的不适，以及减轻腿部肿胀。不同手术方式术后压力治疗的具体方法和疗程有一些差异。医生还可能会根据术中的情况，或患者自身的特点开一些术后服用的药物，包括消肿、抗炎，或者抗凝的药物，要严格按医嘱服用。

关于切口护理，目前缝合方法多种多样，包括切口胶、切口胶带、不用拆线的皮内缝合、以及需要拆线的缝合等。离开医院前，医生或护士都会详细告知出院后切口护理的要求，通常包括：在家保持切口干燥清洁，按医生要求返院检查切口和换药，按期拆线。此外可以正常生活，但应避免剧烈活动。至于何时能开始上班，患者要和自己的手术医生具体商量，根据治疗方式的不同以及患者工作性质的差异，具体时间表也不一样。

春天已经来了，夏天还远么？让我们的大腿，美起来！

黄柳桓医生提醒：

随着解剖学知识的积累和诊断手段的改进，对下肢静脉系统中静脉瓣膜的作用、其形态与功能之间的关系，以及静脉血流动力学异常等方面认识的进步，引起了对下肢静脉曲张传统观念的改变，并逐渐认识到下肢静脉曲张不是一个独立性的疾病，而是慢性静脉功能不全的一种临床表现。正是这样，下肢静脉曲张的治疗必须要个体化。