【专家讲堂】张海澄教授系列之七：发作性缓慢型心律失常的起搏治疗

【专家讲堂】张海澄教授系列之七

发作性缓慢型心律失常的起搏治疗

张海澄

北京大学人民医院

资料来源：365医学网

伴随着起搏器在临床的广泛应用，越来越多的缓慢型心律失常患者从中获益，大大降低了心源性猝死的风险。对于临床医生而言，为了保证能够在最需要的时刻通过起搏器的帮助挽救更多患者的生命，同时也避免不必要的过度医疗造成的不良后果，扎实掌握起搏器的治疗规范则显得尤为重要。随着对心脏起搏治疗认识的不断深入，临床上植入永久性起搏器的适应症也在不断的更新。

缓慢型心律失常是心脏起搏治疗的主要应用领域。对于不同类型的心律失常，植入永久性起搏器的适应症以及起搏模式的选择都不尽相同，但治疗的基本目标是明确的，那就是预防心源性猝死的发生和缓解临床症状。尤其对于发作性心律失常的患者，起搏器的应用需更加谨慎，综合考虑多重因素后制定最为合理的治疗方案。

一、有心电图记录的缓慢型心律失常。

根据患者临床症状和心电图表现的不同，可将该类患者分为窦房结疾病（包括快慢综合征）、发作性房室传导阻滞（包括房颤合并心室慢传导）、反射性晕厥患者出现发作性心动过缓或心跳骤停三组。

对于窦房结功能障碍（包括快慢综合征）引起的有明确心电图记录缓慢型心律失常的患者，如果满足以下两点要求，则建议植入永久性起搏器：

①平常没有症状但心电图表现为持续性窦性心动过缓（心率40-50bpm），如果记录到有窦性停搏或者窦房传导阻滞，并有相关的临床症状；

②快慢综合征患者在快速型心律失常终止后出现长时间的窦性停搏。发作性房室传导阻滞（包括房颤合并心室慢传导）患者的起搏器植入指征则和持续性房室传导阻滞相同，仅2度II型和3度房室传导阻滞是指南推荐适应症。

大量临床研究表明，反射性晕厥出现发作性心动过缓或心跳骤停患者即使接受心脏起搏治疗，对于缓解症状、预防再次晕厥发作方面并无明显获益，因此一般情况下该类患者并不推荐植入起搏器，除非患者年龄偏大（40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或者窦性停搏的证据（IIa类推荐）。

由于缓慢型心律失常是阵发性的，此类患者可能仅仅在短时间内需要起搏器辅助心脏起搏，因此我们在植入起搏器之前需要充分考虑永久性心脏起搏可能造成的包括致心功能不全在内的不良反应。在选择起搏模式时，我们需要通过对起搏器参数的设定来尽量避免心室起搏。目前有越来越多的证据支持窦房结起搏可以带给患者足够获益。

二、可疑的（没有明确心电图记录）心动过缓发作

1、束支传导阻滞

统计数据表明，束支传导阻滞患者如果合并有心功能不全、陈旧心梗或者射血分数过低（LVEF小于35％）的情况，导致其全因死亡率升高的主要因素是潜在的心脏疾病和室性心律失常的发生；因此当前指南对此类患者的推荐治疗是植入ICD或者CRT-D。

对于束支传导阻滞伴发原因不明晕厥的患者，在决定其下一步治疗方案之前，需要首先完善电生理检查。如果电生理结果发现HV间期大于70ms，或者在心房递增起搏时发现有二度至三度希氏束-浦肯野纤维阻滞，则推荐植入永久性起搏器；如果电生理检查结果为阴性，那么是否需植入起搏器就要很慎重，需要综合评估其获益风险（IIb类推荐）。

在束支传导阻滞患者中，还有一类发生率较低，但可能迅速发展成为完全性房室传导阻滞的心律失常——交替性束支传导阻滞，此类患者的心电图特点是在一份心电图上记录到三分支阻滞，或者一份心电图上表现为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞，而另一份心电图上表现为右束支阻滞合并左后分支阻滞；此时患者需要立即植入起搏器。而如果患者是除外的交替性束支传导阻滞的其他类型束支传导阻滞，而又没有临床症状，那么起搏治疗是不推荐的。

2、神经源性晕厥

尽管缺少大规模的RCT试验，但目前的临床研究足以证明对于心脏抑制型颈动脉窦综合征并反复发生原因不明晕厥患者，植入起搏器可以明显降低晕厥复发次数（约75％）；不过已植入起搏器患者，5年内再次出现晕厥的概率也高达20％。

目前双腔起搏是公认最理想的起搏模式。对于血管迷走性晕厥，如果对心脏没有明显抑制性，则不推荐植入起搏器；如果对心脏有抑制性，那么在患者年龄较大（大于40岁）、晕厥反复发生、其他治疗无效的情况下，可以考虑植入起搏器（IIb类推荐），此时起搏模式同样推荐双腔起搏。

3、不明原因晕厥

对于不明原因晕厥患者，除非ATP试验阳性，可以考虑通过植入起搏器减少晕厥发生次数（IIb类推荐），否则均不推荐植入起搏器。

张海澄教授

医学博士，北京大学人民医院心内科主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会委员、无创学组副组长，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心律学分会委员、内科学专家委员会委员、医师维权委员会委员、健康传播分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员，中国生物工程学会心律学分会委员、无创心电工作委员会主任委员，中国医疗国际交流促进会心律与心电学分会常委、医疗质量分会常委，中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委，《中国循证心血管病杂志》副主编，《中国心血管病杂志》、《临床心电学杂志》、《心电学杂志电子版》常务编委，《中华心律失常学杂志》、《国际心律学杂志》等编委。主编《儿童病征家长速查手册》，副主编《内科学应试指南》、《心电图学应试指南》和《中国心电学发展史》，主译《心脏起搏的最新进展》、《Hurst心脏病学精要》，主校《心脏瓣膜病学》，参编心血管病专著近30部。主持和参加国家自然科学基金、北京市自然基金、首都医学发展基金、211工程、985攻关、十五攻关等数项国家级和省部级科研课题，多次参加国际和国内学术交流。获北京市科技进步二等奖、三等奖、中华医学科技三等奖各1项，参加编写的全国首部介入心脏病专著《介入性心脏病学》获北京医科大学优秀科技成果三等奖。多次被评为北京医科大学优秀教师、优秀青年教师，1999、2000连续两年获北京大学人民医院中青年教师讲课比赛一等奖，2000年获北京大学医学部教师教学基本功比赛一等奖，同年获北京高校第三届青年教师教学基本功比赛理科二等奖。2001年荣获北京大学医学部首届青年岗位能手称号。2003年获北京大学医学部抗击非典优秀共产党员。