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林可霉素类药品是强效、窄谱的抑菌性抗生素，主要包括林可霉素和氯林可霉素（克林霉素）。林可霉素类药品最大的特点是能渗透到人体的骨组织和胆汁中，因此，临床上常将林可霉素类药品作为治疗急、慢性骨髓炎和肝脓肿的首选药物。另外，林可霉素类药品还可用于厌氧菌引起的腹腔和妇科感染。本类药物最常见的不良反应也是变态反应，最严重的是伪膜性肠炎，较常见的不良反应尚有注射局部刺激和肝功能异常。  医疗纠纷案例 案例1 红霉素配合克林霉素 患者在某医院诊治后，发生过敏性休克，并发展成植物人生存状态。代理人诉称：某医院接诊医师使用与红霉素有拮抗作用的克林霉素，增加汪某不良反应如出现过敏性休克等的可能性，属严重用药错误。患者就诊时的症状为扁桃体炎、低热，患者的年龄是41岁，在正常情况下因普通扁桃体炎不会在深夜2:30就诊，正是因为存在有喉头水肿等极度身体不适，患者才会深夜到医院急诊，但当值医师对此未引起足够重视，没有尽到一名执业医师应有的谨慎和注意，完全没有预见汪某的病情存在严重发展可能。当患者过敏表现为喉咙水肿、气道阻塞时，通常情况下对汪某进行抢救时应当先解除气道阻塞，然后应用肾上腺素，最后应用激素。但医院的抢救措施违背医学原则且不及时，医务人员消极等待麻醉科来气管插管，接着应用激素，最后才用肾上腺素，严重违背抢救原则。当班医师撕毁患者门诊病历，企图抹掉其诊疗过失行为。 医院辩称：医院并非将红霉素与克林霉素合并使用，不存在拮抗问题；患者出现植物人状态是因为克林霉素过敏，医院的抢救是及时、恰当的。市医学会鉴定认为属于一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。中级人民法院认定：医院用药不当，救治不力，导致患者死亡，医方承担次要责任。  案例2 林可霉素剂量争议 患者因患“双眼老年性白内障”到某医院诊治，行“左眼白内障囊外摘除加人工晶体植入术”,术后恢复良好，医师给予5%葡萄糖氯化钠液250m1+林可霉素1.8g+地塞米松3mg,每日1次静脉滴注抗感染治疗。护士照例给患者静脉滴注，静滴5分钟后患者突然发生不良反应，经抢救无效死亡。 患者家属以某医院在诊疗过程中林可霉素用量超常规使用剂量，引起药品不良反应，导致患者朱某死亡的后果为由，向法院起诉。市医学会鉴定意见：林可霉素用量超过常规使用剂量，依据患者生前身体状况突然出现心跳、呼吸骤停有以下两种可能：药品不良反应；冠心病、心律失常等。因无尸检资料，对患者的确切死亡原因难以做出肯定性结论，故不做定性结论。省医学会认为：患者术后应用林可霉素、地塞米松等药品，剂量在正常用药范围，与患者的心跳、呼吸骤停无直接因果关系。某医院在整个治疗过程中，符合治疗原则，医务人员无不当之处。因未作尸解，确切死亡原因无法定性，但据目前资料，尚不能排除隐匿性冠心病所致的严重心律失常而死亡。鉴定结论：不属医疗事故。某医院辩称：绍兴市医学会对林可霉素超常规使用剂量的认定不当，我国《药典》对林可霉素使用未作“极量”限制，省级鉴定已确认医院用药品种、方式、剂量符合眼科用药常规。省高级人民法院审理认为，按照浙江省医学会鉴定，被告医院用药品种、剂量符合眼科用药常规，患者死亡后其家属拒绝尸检事实清楚，证据充分。判决驳回患者家属诉讼请求。  用药合理性分析 林可霉素类药品用药现状 文献显示，林可霉素在临床使用中存在一定不合理用药情况：剂量偏大，超出规定的安全剂量现象普遍；不重视药物不良反应史，且存在有林可霉素过敏史者仍使用的病例；给药途径不恰当，林可霉素不可静脉推注，但文献中仍有2例为静脉推注给药，并造成严重后果；用药缺乏病原学诊断，而仅凭经验和临床症状判断；联合用药不合理；发生不良反应时不能及时判断或采取措施，仍继续用药；缺乏用药指导，用药不规范等问题。上述现象，不仅可造成细菌耐药，而且使林可霉素不良反应发生率及危险性增加。1995——2006年，国内医药期刊报道林可霉素致死19例。林可霉素致死病例的不良反应可能与用量偏大、合用药物不当、静脉滴注给药及基层单位缺乏用药指导等有关。 2 克林霉素类药品的配伍 当应用一种药品疗效不佳时，就需要选择其他的药品进行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使药品的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些配伍使不良反应或毒性增强，引起严重不良反应；还有些配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至造成身体伤害。 在临床上，人们常将林可霉素类药品与氨基糖苷类抗生素联用，以产生协同或累加的作用。但林可霉素类药品不宜与青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素联用，配伍则疗效减退。大环内酯类抗生素与林可霉素类药品对细菌的作用点相近，均为抑制细菌蛋白质的合成，作用于敏感菌核蛋白体50S亚基，从而产生速效抑菌作用。二者存在药理上的拮抗，联合用药则二者相互竞争同一结合部位，且红霉素结合力强，导致林可霉素抑菌作用减弱，故二者不可联合使用，更不宜组成复杂的输液。  3 林可霉素类药品的不良反应 1960——2001年，国外的林可霉素不良反应772例，最多见的是伪膜性肠炎，是主要致死原因。1960—1997年国内林可霉素不良反应164例，最多见的是休克样反应，与剂量偏大有关，是主要致死原因。 林可霉素在临床应用中常出现的不良反应是消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻，严重者可引起肠坏死，偶见皮疹等皮肤反应，其变态反应以速发型多见，但迟发型变态反应也有发生，因此必须引起警惕。在用药时尽量询问用药过敏史，对老年男性病人最好不要将林可霉素作为首选药，尤其对前列腺肥大者应禁用。 林可霉素最常见的不良反应是变态反应。一般于肌注或静滴后2——30分钟内，多数在用药10分钟以内出现过敏性休克，经抗休克治疗在12分钟至3小时内症状缓解或消失。 4 林可霉素类药品的用量与静脉滴注速度 盐酸林可霉素注射液说明书载明，静脉滴注1次O.6g,溶于100—200ml液体内，滴注1-2小时，每8-12小时1次。《中华人民共和国药典·临床用药须知》也规定成年人静脉滴注的每次剂量为0.6g,慢速滴注，每次0.6g的滴注时间1——2小时。《最新药品手册》（科学出版社1997年出版）、《新药临床指南》（人民卫生出版社1987年出版）均载明林可霉素大剂量快速使用不良反应明显，严重者可致昏厥死亡。 我国林可霉素用量偏大，静脉滴注一般1次剂量都在1.2-1.8g,甚至1次高达2.4g.国外不存在超剂量用药情况，静脉注射剂量1次都不超过0.6g,且用药疗程过长。林可霉素大剂量、快速静滴导致的死亡案例已发生多起。某10个月患儿，因腹泻、轻度呕吐就诊，医嘱10%葡萄糖液400ml+林可霉素2.4g,静滴。输液一半时患儿哭闹不止、烦渴多饮，继而双手发凉、抽搐不止、呼吸急促，抢救无效死亡。鉴定结论为：患儿系大剂量、快速静脉滴注林可霉素致死。 一位退休患者因有哮喘病史，到某医院购买一些抗菌药备用。医师诊断为支气管炎，医嘱生理盐水250ml+林可霉素1.8g+喘定0.25g,静滴刚结束，患者从座椅上倒下，抢救无效死亡。法院确认死因系林可霉素滴速过快导致呼吸抑制。  5 用药建议 使用林可霉素类药品时应严格掌握临床适应证；控制剂量，并适当稀释，药物浓度不宜过高，静脉滴注速度不宜过快；用药疗程不宜过长，用药期间应检查大肠菌落计数；结肠炎家族史者慎用。  孙安修，男，1966年7月生，主任药师，执业药师，药理学硕士，扬州大学医学院药理学研究生导师，扬州市第一人民医院药剂科副主任、医院药学学科带头人。 先后在安徽省、浙江省、江苏省四家三级医院工作。 江苏省政府“333高层次人才培养工程”培养对象。 江苏省卫生拔尖人才。 《国家执业药师资格考试应试指南》（2015版）编写专家。 2015年、2016年国家执业药师资格考试命题专家。 扬州市有突出贡献中青年专家。 扬州市医学会临床药学与药事管理分会副主任委员。 主编我国第一部用药纠纷专著《用药纠纷典型案例评析》（人民卫生出版社2008年出版发行）。 主编《孕妇哺乳期妇女用药指导》（人民卫生出版社，2012年5月出版发行）。 全国普通高等院校十二五规划临床医学专业“5+3”教材《临床药理学》的副主编（2014年3出版发行，江苏科技出版社）。 工作方向：临床药学、新药研究、科研教学等，从事临床会诊、抗菌药物管控、用药合理性评价、本科及研究生教学、编辑《药讯》、用药风险与合理用药相关研究、医护人员合理用药培训等。 |
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