JT伤寒论慢慢教（第十三期）13.4.1

13.4.1疟病篇、鳖甲煎丸

疟病的定义与分类

各位同学，今天大家来上课，心里头大概觉得很委屈哦，因为要教《疟病篇》嘛。这个很多东西病不到啊，就会觉得比较无聊一点；不过话又说回来，也不是这本书每一个病大家都病得到的嘛对不对？但我自己好像觉得很精彩的，比如说痛风的医法啦，那也不是在座的人人都闹痛风嘛。只是疟疾以现在的常识范围来想的话，好像离我们遥远一点哦。那我是说，这个课，这个教疟病这个哦，我昨天上课也是觉得很委屈啦，就是觉得我在家里面啊备课的时候也是备得差不多是肝脑涂地了，可是我自己来讲的时候，我也觉得，好像没有什么味道，然后呢昨天的同学也睡倒大半哦，那你想哦，因为疟病篇你不要说它就短短的几条，讲一下就讲完了，可是里面呢新出现的本草加一加，大概有九味还是十味吧，那一个晚上飚九味本草哦，这个基本上你说同学能够真的听进去什么呢？大概不行啊，而对我自己来讲的话，我也觉得我准备本草一向是比较花时间的，然后这个礼拜就为了它弄到已经是搏命演出了哦，结果反而是演出效果非常之不良啊，大概是这样的一个状况。有一些药倒是真的我就觉得也只是随便念一念带过去就好了，因为说起来我觉得，开药哦，也不一定会用到什么紫薇花这种药哦，有的时候大概用别的药。好像用这种话题当做开场白哦，真是很让自己沮丧的一种开始的方法，真是要命。

那上次上课有讲到那个雄黄薰法，那我那时候想到就是就照古时候的人啊什么放个玻璃罐什么，又底下烤火，后来发现其实现在都不是这样子在薰雄黄了，就是雄黄如果你再拿个瓦罐、玻璃罐去底下用火弄的哦，那还是太麻烦的啦，那现在一般的怎么弄呢？就是你拿一个金属罐子，然后里面先丢一把艾草，然后你把艾草点着了，然后把那个雄黄粉洒在上面，用艾草的火直接烤雄黄粉就可以哦，这样子也有雄黄烟可以用了。

那么我们今天要讲疟病的话呢呢，我必须要先说一下下《黄帝内经》对于疟病的分类哦跟定义，因为张仲景这一篇的条文啊，有很多是从《内经》里面抄出来的，所以基本上，一向不是很跟《内经》同进退的张仲景医学，在这一章的地方呢，倒是跟《内经》相当的接近，可是当你读了《黄帝内经》的这个疟病的病机说明的时候哦，你就会发现《黄帝内经》终究还是没什么超能力的人类写的，就是在那个年代啊，的确是没有那个疟原虫的观念，就是它会用这种哦疟病的发作是疟病黏在什么人的营卫的那个营分比较深，所以它很久才能跟卫气接触一次，所以才会发病一次，就是看起来好像在写感冒一样，摆明了就不晓得疟原虫，只是他会觉得这个病邪黏得比较紧哦，就是说它是什么，什么“横连募原”之类的讲法，就是会觉得会比一般的感冒要黏得厉害一点；但是那都是一种非常感觉性的哦，很主观的这个感性的发言，就是没有什么，没有什么那种现在科学那么精确的报道哦；所以当我们今天知道疟病是疟原虫引起的时候啊，那就会觉得说，《内经》的这方面有他的这个缺点存在哦，并不是，并不是那么样子的，什么古代超文明的产物哦。这个确实也是看他们在乱掰啦！其实讲，其实病机学这个东西，我最近半年常常在说可能都是乱掰的。那这个，看到的《黄帝内经》这个掰这个疟病哦，也真的觉得我们中国人的这个最主轴的病机学可能是根本上是来乱的，会有这种有点惊悚的感觉。可是你也不要说《黄帝内经》很不好哦，就是他的那个刺疟的那些针灸术哦，在临床上是没什么问题的啦，只是他的这个病机说明的地方很奇怪。

那《黄帝内经》呢，他是把疟啊，用温度的向度把疟分成三种；那疟疾呢正常来讲都是，那个病人他会发冷对不对？觉得很冷很冷，然后发烧，发高烧，觉得很热，然后出汗烧退，然后又过了一段时间以后，这个周期又再来一次是不是？那这是因为疟原虫的孢子是寄生在人的红血球里面的嘛，那它孵化的周期，有一些疟原虫它的孵化周期是稳定的，比如说两天孵一次或者三天孵一次，那这样子的话，它就是顺着这个周期，在红血球被它孵化、搞爆掉的时候，这个人就会很冷很冷，然后之后就会开始发烧，然后出汗，然后退烧，呃，然后因为它弄烂了那么多红血球，所以必然的结果就是什么？第一个贫血，第二个就是它的这个，我们人体里头消化死掉的红血球的内脏是什么？是脾脏，对不对？那这个脾脏会肿大哦，有的时候也连，牵连到肝肿大，所以肝脾肿大跟贫血哦是它的常有的结果。

那么有一种疟疾呢，现在的医学叫做恶性疟，就是它的孵化周期啊没有那么整齐，就是好像这几只照这个时间孵化，那几只照那个时间孵化，那这样子的话，就会变成它的那个打摆子的那个频率没有很清楚，而那个病人就好像，打摆子之后就一直处在发烧的状态了，哦这样子的疟疾也是有的。

那以这个从寒到热的向度来说的话，《内经》把疟疾分成寒疟、温疟跟瘅疟，那张仲景的温疟跟瘅疟呢，都是跟《内经》说一样的，就是用一样的词，但是《内经》呢说叫做寒疟的那个疟疾呢，那么张仲景呢有的版本的书上写牡疟，有的版本的书上写牝疟，那牡是雄的，牝是雌的，到底是哪一种呢？然后所以我想我们不要在这上面太花力气哦，就跟着《内经》叫寒疟就好了。那么我们如果解释张仲景的杂病的这一篇的话，你会发现张仲景的这个牝疟或者说寒疟哦，才是百分之一百的真正疟原虫引起的疟疾，那至于温疟或者是瘅疟哦是不是疟原虫引起的疾病其实就很难说了。那这个寒疟哦，寒疟跟温疟跟瘅疟的差别呢，如果照张仲景的讲法的话是——哦对了，助教啊，昨天陈助教特地在这边放一根橡皮筋，为什么没有了？——那那个，张仲景的这个寒疟、温疟、瘅疟哦，比较是这个病人他发冷的时候感觉到冷得要命，可是呢当他发烧的时候呢，却不如同那个发冷的感觉那么的激烈，就是整个疾病的向度比较偏到发冷的感觉这一边的，那这样叫做寒疟；那如果这个病人呢他是比较偏向于发烧的时候觉得很烧，发冷的时候却觉得没有那么的冷的话，那就算到温疟或者是瘅疟，而张仲景的温疟跟瘅疟基本上是分得并不清楚的，用的药呢也只不过是白虎桂枝汤跟白虎桂枝汤加人参的差别而已，所以就是稍微有一点这个好像，有一个比较津液比较虚损哦，这样的感觉。

然后呢，不要说然后哦，可是《黄帝内经》里面在呢么在定义疟病呢？那《黄帝内经》哦我就觉得他的定义是很糟糕的，因为《黄帝内经》是说，也不是很糟糕啦，就是你看《黄帝内经》会觉得疟病是一种感冒，其实会给人这样的感觉。那《黄帝内经》他讲说寒疟是什么呢？先寒后热的的疟疾叫做寒疟，那其实也就只有这一种疟疾比较能称为标准疟原虫引起的疟疾了，以你为疟原虫在人体引起疟疾的时候，那个病人是会先发冷的，那如果你是先发烧，烧了之后再冷的话，那到底是哪一种疟原虫就非常之不确定了哦。所以《内经》讲的寒疟比较对得到现在疟原虫的疟疾，我们姑且称为真疟疾好了哦，那这个其它的疟疾都是非典型疟疾。那这个，而张仲景呢也只有在治疗寒疟的时候有用到蜀漆之类的药，就是那种常山的苗——蜀漆啊，就是有对抗疟原虫的药，并且是用截疟法，就是在它发冷之前两个小时要吃药，那个是很清楚的是对抗疟原虫有效的方案，那至于说温疟跟瘅疟那种用白虎汤系统的来退烧哦，那就可能跟原虫不一定有关系，但是我们也不能说一定没有关系，因为刚刚有讲到那个恶性疟的发烧是一直持续的，所以也有一些疟原虫特别坏的，它是持续高烧的，而形成张仲景跟《内经》里头说的那个瘅疟的状态。

那这个寒疟的病因是什么呢？哦，我们之前在，上个礼拜我们在教这个《伤寒例》的时候我就，那时候觉得教那些很无聊，但是现在就觉得先读过一些也不错哦，因为他的这个，有一些专有名词他就已经帮我们顺到了。《黄帝内经》在讲到说这个寒疟先寒后热哦，他就说是夏天被暑气伤到了，所以秋天就病疟病了，啊就什么夏伤于暑啊，秋会怎么牝疟哦，就是这种说法，所以，这样的说法你不觉得他只是在好像在以为它是一种感冒吗，对不对？这个完全感觉不出有任何原虫的存在哦。

那么温疟呢，《内经》写说是，先发热后发冷，而温疟《内经》怎么写啊？是冬天邪气进到人体，然后到春天发出来，这不是温病嘛？所以《内经》里面写的温疟就顺着这个温字就掰出一个属于温病的故事啊。那至于说这个瘅dān疟，或者念瘅dàn疟都可以哦，它是“但热不寒”，你说“但热不寒”哦其实也很牵强，因为如果那个病人从头到尾都没有发过冷只是发高烧的话，那你怎么知道他是得疟疾呢？所以多多少少还是有那个周期存在，只是他的高烧的部分比较明显而发冷的部分极微乎其微哦，这样的状况。那这个，那《内经》就说这是本来这个人肺部有热哦，然后一烧起来那个人就干掉了，那这种说法的话好像在讲阳明病哦。那到《内经》形容它是说“阴气先绝，阳气独发”哦，那这个话张仲景的《金匮要略》也抄下来了哦，就是等一下就会读到了。那所以呢，他的这个疟病的分类哦，大概是，古时候的人大概就是这样子来看待它。

疟疾常用药与针灸疗法

那么如果你要再说古时候人对于疟病还有什么看法的话呢，那就是，也有一部分的古代医家是把“疟”这个字跟“瘴”这个字看到一起的，蛊毒瘴疠的瘴哦，就是那个时候认为说，同一种病啊，在北方称之为疟的病，在岭南呢就称之为瘴病；就是南方好像比较气候湿啊，有各种毒气，然后形成这种病；那么，那你说，用瘴的观点来看待这个疟疾哦到底有没有错呢？我想，现在哦，治疟比较通用的代表性的中药方子里面，是用小柴胡汤结构跟吴又可的达原饮哦，这种药物结构放到一起就特别有效；那那个时候，除了柴胡跟常山之外，还有像是槟榔或者是草果仁之类的药，那槟榔、草果仁那都是中国医生是用来治瘴的药物，所以，那用起来的效果也是非常，就是说很有加分的效果，所以这个瘴病的病机呢，也可以跟疟病，跟疟病呢可以说是很近的亲戚关系。那这个像是比较古的一些方书，像是《肘后方》哦或者是《外台秘要方》里头的那种治疗疟疾的药呢，它就是主要的药味，比如说有一类的方它主要的药味是常山哦，那如果是比较偏寒的它可能搭配黄连、豆豉跟附子，那有吐逆的他可能搭配大黄跟升麻跟甘草，那我就说大概我们可以大约看出来哦，就是搭配升麻，搭配大黄，这样子的做法你就会知道他是认为有一些毒啊，像阴阳毒的那个毒在那边哦，要清掉。那你说有没有效呢？那些方子在那个年代还算是很代表性的有效的方哦。

那么讲到疟疾呢，好像大陆那边的老中医啊，都有一种民族意识上面的愤慨吧，就是大约的故事好像是这样，就是有一个学者哦，他研究治疟的药物，研究青蒿素，那这个青蒿是很能够克制疟病的一个药味嘛，不是常山、蜀漆，就是青蒿啦。那结果呢，怎么研究都研究不出来，就是没有办法提取出青蒿素，后来呢，是看了古早时代的《肘后方》，才发现《肘后方》里头治疟的方子里面啊，是说青蒿啊，是这个拿一把青蒿，用水一升泡过以后榨汁，绞取汁；意思就是，你要提出青蒿素的话，一定不可以加热煮过，一定要冷的绞汁才行。那他们是看了这个《肘后方》之后呢，才成功地提取了青蒿素，然后治疟非常有效哦，就是得了什么国家级的大奖之类的，然后呢就被邪恶的西药厂买去赚大钱了，就是那个研究人好像有一点一无所得的那种问题继续在研究，但是西药厂就拿这个青蒿素哦去当做治疟的特效药，然后就大发利市，因为青蒿素是治疗这种脑型疟的特效药。那可是，那所以中国大陆那些中医界就对这件事情感到很愤慨，就觉得要不是我们老祖宗留下一本《肘后方》哦，你也没可能提炼出这种东西，然后你就买过去说是你的专利，什么玩意儿！这是，就是他们就在气这种事情啦。那到底是不是要气我也不知道，因为我刚好没有得过疟疾哦，就不知道医好这个病那种解脱的感觉有多快乐哦，不太确定。

那这个，可是呢，好像又有一说哦，说是当这个青蒿素对抗疟疾的研究做出来之后不久啊就，就怎么样，就又有新的研究说有那种对青蒿素有抗药性的疟原虫又诞生了，大概是这样子，就是单独提炼出来的那种单一化学成分，说起来就是，你只是在训练疾病变得更坚强而已哦，就是好像在帮疟原虫打预防针，就是你要杀就要杀透对不对？像我们中国人就是这些常山啊或者是青蒿这些完整的草药去杀疟原虫，那死了就是死了，它不会有翻身的机会；可是呢，这些单一元素就是会让疟原虫变得，得到锻炼。

那我们，那我们中国人的这个中医界哦，说起来是整个清朝过完之后是很不擅长用——或者要说不喜欢用常山类的药来治疟疾。那么清朝造成这个常山退出中医江湖的几个主要的原因，第一个是康熙皇帝得疟疾是西医用那个金鸡纳树的萃取物——我们现在叫奎宁，那个时候叫金鸡纳霜，对不对——治好了，所以那个时候康熙就很认同哦西医的这个正面的能力，哦，所以就让西医在中国呢，更加的能够发展这样一个事情；那同样在清朝呢，上次讲常山的时候有讲过对不对，像是叶天士、陈修园，还有这个喻嘉言这些人，都是不太赞成用常山的，像明朝的李中梓的《医宗必读》里头哦，就有强调说，常山其实不要怕它吃了会吐，因为你只要用酒炒透了，就可以让它不吐，还有一些其它的说法是，不跟甘草同用就比较不会吐对不对？少量多餐的方法也不会吐哦，当然这个是，我们现在是尽量让它不要吐，不要催吐，可是如果你看古时候的用常山的方子，很多他根本偏偏就是跟甘草同用，他就是用吐法来治疟疾的，哦，他是刻意要你吐的。所以古时候，当吐法还处在可被接受的状态的时候，大概常山也没有人在理它吐不吐的问题，反正就是你吐了，疟疾也会好。可是等到我们病人的希望能够享受比较娇贵的待遇的时候哦，那就会开始挑剔这些有的没有了哦，你吃了药会吐的话病人觉得你医坏他，所以，所以他们这些清代的大医生哦，就会认为说这个疟疾就是会阴虚，到最后造成人的阴虚嘛，那会阴虚的话就不要用截疟的药，就是因为那个年代的人真的就没有这个疟原虫繁殖的观念，所以他不用想到他是在杀虫，就是《黄帝内经》开始这个病机学就讲的不太对劲，所以好多明明好像我们现在西方医学研究认为，好像没有一只一只虫的东西中国人都强调：有虫！你真的吃药吃到后来会逼出虫来，比如说肺结核，对不对？那个痨差病，痨病动不动都说有虫，那这个狐惑病也是典型的，中国医生都幻想那是有看不到的虫在吃你，那些其实没有虫的我们都说有虫，那更何况道家还有三尸九虫对不对？那虫到底是灵魂的虫还是实质的虫都不知道了。那但是相反的，明明是有原虫的这个疟病呢，反而中国人都说没有虫，这是感冒，哦就是有这样子的一个认识上面的问题。所以因为他们没有这个杀虫的观念，所以就认为用这个截药哦都是很霸道的，那一个阴虚的病怎么可以用截药呢！因此就很不，很不认同。

那另外呢他们会认为说这个，这个病哦他会很怕它深入人体，用了截药的话怕会使表邪内陷，其实表邪内陷也是那种形而上的感冒类的病比较怕的事情，那已经原虫在血管、微血管里面其实也无所谓表邪内陷了。哦，所以就是，因为中医的观点是这样子，所以他们就顺着那个观点就认为说不应该用截疟的药，那截疟的药代表性的就是常山、青蒿这些东西嘛，所以就不用了哦。

那么你说常山、青蒿哦这种生鲜草药的效果是如何呢？其实无论是常山或者青蒿，都比奎宁的效果要好，所以并不是说这个西药的特效药发明了之后我们中药就可以退出这个舞台了，并不是哦；以疗效而论的话，中药的效果比奎宁好。然后呢，为什么现在人家药厂还要，既然有了奎宁为什么人家药厂还要去花钱买断青蒿素的专利呢？那是因为疟原虫早就已经不怕奎宁了，就是用了那么几百年了，原虫已经有了充分的抗药性了啊，所以现在是换青蒿素，那听说也开始有抗药性了。哦那既然都有抗药性了，那说不定哪天啊坐飞机非洲来两只蚊子，我们这边还是会再流行疟疾的，就是既然学了《伤寒杂病论》，我们就欢欣鼓舞的期待它的来到哦。就是，就是大概这个病还是有翻身的机会，我这样讲其实也是安慰各位哦，就是不要觉得学了太亏哦，说不定等到我们的小孩长大的那一代就疟病又大翻身了哦，而且那时候奎宁也没有用，青蒿素也没有用了哦，那这时候又是经方复兴的时代，大概是这样的感觉，不过，说太远了哦，先过得了2012再说。

那这个古代用常山的方子是非常多啦，搭配云母的常常有，那常山末两钱酒炒透哦，加四颗乌梅肉做成药丸这样吞了来截疟的也有，那我们大概就知道一下。那我觉得现在一般的中医，就是不要特别讲医术的话，现在对抗疟疾的这个很标准的套方哦，就是用这个，比如说我随便说一个方好了，就是目前治疟疾也有效哦，然后大家就差不多这个路数啊，我说的是小柴胡跟达原饮合在一起的方子，比如说柴胡你放两钱，常山放一钱，哦当然常山你让他不吐的话你就炒透一点，那草果仁一钱半，槟榔两钱，栀子一钱半，哦大概就这样子五味药呢，治疟疾效果就不错了，那如果很寒的话，病人发冷多的话你就加点桂枝、生姜啦哦要加附子也随便；那热比较多的话，你就加一点胡黄连啊、栀子啊，你要加石膏也可以啊；那虚证的话，你可以加鳖甲哦，让这个药走得深一点，我是说走深一点，但是原来那些人加鳖甲是要滋阴啦，哦这样子的，那这样子治起来呢，就还效果蛮不错。

那至于说小偏方，那太多了哦。什么草木灰调开水吞啊，或者是这个，有一种到处都有的小虫，一节一节的叫做马陆的那个东西，那个拿来煮水喝治疟疾那种民间疗法也是很灵验啊。那再不然呢，好像有人去上周左宇老师的课哦，他们当年是说什么？在大陆有刺疟大队，就是有了疟疾的话，药也来不及煮了，就赶快用针灸的了，那针灸有没有效呢？据说统计的数字是蛮好的哦，就是针灸治愈疟疾的治愈率是百分之七十到九十之间哦，也就是说疟原虫哦并不是那么样子难缠的一种小生物，基本上，甚至你治疟你完全绕开这个，就是因为我们现在，如果你看张仲景医学的治疟的话，除了几个截疟方之外哦，大概有些是在调节体温的，不要让这个人太寒或者太热，但是如果你跳开这个打摆子的这个很折磨人的这个主观感觉，其实这个病之所以被叫做疟哦，那个字长得很像虐待的虐，就是因为这个打摆子的感觉很吓人，那个病人本人觉得被这个病欺负到的感觉非常的强烈，所以才叫疟的。那如果你不顾虑这个，只是要，只是要对付原虫的话，其实有其它的方法。就是如果你能够让这个人的白血球活跃起来，多起来的话哦，那它孵化这些小原虫白血球把它吃掉也就没事了，所以就是疟原虫算得上是还可以靠人体自己的机能去杀灭的一种小动物。所以就，所以就是用这个针灸的方法刺激人体原本的自我疗愈能力是有希望的。

那当然比较代表性的就是让你的白血球哦，一只发挥两只的功能，那最主要的穴道是哪里呢？大椎跟陶道嘛！脖子后面的。那大椎跟陶道为主，那搭配的穴道是什么？内关了，间使啦，合谷啦，后溪等等等等，那当然我，我是针灸的超级大外行哦，所以那个关于什么刺的时候针要朝哪里 ，让针感往背部下面移动那些我就不敢讲了哦。那但是就是大约就是这样。那如果你说，你也是像我一样对针灸没什么把握的话，那也有一些那种不用针的针灸法啊，比如说中国有一些针灸是用一小坨药贴在穴道上，然后那个穴道就会被那个药刺激着起一个水泡，那那个水泡你挑破了，那就可以把那个毒拔掉了。那这个治疟疾的话，大椎跟内关吧，你有几种新鲜草药如果你能够买到的话，比如说新鲜的毛茛哦，其实附子、乌头那个植物跟毛茛就是很接近的亲戚关系，不然的话新鲜的旱莲草也可以哦，那如果你要用毒一点的昆虫的话，斑蝥也可以，但是斑蝥可能有点太厉害了，刺激得很大，其实你毛茛没有的话哦，你生附子磨成粉弄一点水它也会起水泡的，那这个在这些穴道上面涂啦，大概是发作前六个钟头，那个疟病的周期，如果它是两三天一发的话，你去抓它发作前六个钟头，贴在大椎跟内关，起了水泡然后挑破，那这样子的话，也能够让人体提升这个抗病机能哦，把疟疾治好，治愈率也很高哦，所以就是这些相关的常识就先跟同学顺过一遍。

疟病辩证与治则（桂林本13-13条）

那至于说张仲景的条文呢，我就觉得，有一些勉强还可以读一读，因为你可以说它有临床上面指导你开《伤寒论》的方治感冒的效果，那也不是白读啦。那有一些就是只是从条文里面去认识说，哦，这个事情张仲景是这样子来看待的，就这样。

13-13师曰：疟病其脉弦数者，热多寒少；其脉弦迟者，寒多热少。脉弦而小紧者，可下之；弦迟者，可温之；弦紧者，可汗之，针之，灸之；浮大者，可吐之；弦数者，风发也，当于少阳中求之。

那这个我们先来看这个桂林本的13-13条，那他怎么说呢，他说这个老师解释给学生听，他说“疟病其脉弦数者，热多寒少；其脉弦迟者，寒多热少”，那这个在《金匮要略》本里头呢，老师说这些之前有先说一句话叫做“疟脉自弦”，就是疟脉呢，疟病的脉本来就是比较偏弦的，可是严格说起来我们临床在对，在看疟病的脉的时候，会觉得，因为今天就是看验不验得出疟原虫啦，所以倒没有在特别管他的脉是弦的还是不弦的，所以我们只能够说这一条是在告诉我们哦，张仲景他的观点里面，因为疟病是一种往来寒热的病对不对？那往来寒热的病通常他的人体的状况好像比较接近所谓的少阳病，所以他就会比较偏弦，就是只是一个观念上面的，就是你会看得到张仲景认为是从少阳治，这个邪气的这个起落哦比较像是少阳病。

那至于说，他说弦数就是跳得快嘛，弦迟就是跳的慢嘛，那它如果跳得快的呢就是热比较多嘛，那跳得慢的就是寒比较多，那至于这个热跟寒是指发烧的度数还是指病机的热气、寒气，那就姑且不论了哦。那么，因为这整条来说的话，临床的实用性都很低，如果张仲景这样讲了之后，他后面的方剂就有照着这个理论来开的话，那就还可以说比较有意义，但是他后面的那个方剂都是自己开自己的，说了那么多什么“疟脉自弦”，然后从少阳治，然后到后面呢，也没有开柴胡汤啊，哦就是这样怪怪的一个条文。那他就说如果“脉弦而小紧者，可下之”，像这个其实历代哦真的要注解哦，怎么样叫小怎么样叫紧啊，也是已经注翻掉了，大家都要发疯、吐血了，可是其实可以下的脉大家也都有概念的对不对？阳明病、宿食病、腹满病都读过了，就是那个脉如果你把下去，搭上去觉得有一坨东西扣在那边的，就是有，那这样子的状态好像一个，沉取的时候有一个坚实硬硬的脉在那里，那就代表里面有东西嘛，那就用下法；可是用下法并不是我们治疟疾的最主流的用法，我们其实古方里头哦，治疟疾是吐法多，下法几乎没有哦，除非那个认为是有毒的，用大黄把毒打掉。

那我们，但是我们现在，我刚刚是在说典型疟疾啦，如果说不典型的疟疾的话，那说不定这个人吃坏了，发烧发冷了，那这个宿食病不是有讲说“脉紧如转索无常”是有宿食嘛，那这样子的话，如果把广义哦，这个非典型也放进去看的话呢，那你说是不是要用承气汤来下它呢？其实不是啦！我来问大家，看大家还有没有记忆哦，就比如说会想到用下法的疟疾可能是这个人胁下啊某一侧的胁肋下面痛，然后发烧，然后脉呢又紧又弦，那请问这是用什么汤来下啊？我想昨天陈助教都快要说大柴胡汤了，可是这是标准的大黄附子细辛汤证，这个其实是胁下偏痛的这个发烧，脉紧哦这个是大黄附子细辛汤。当然你说以往来寒热来论的话，那你用大柴胡也无可厚非啊。那这个也有人会觉得说，哎呀，张仲景的这个鳖甲煎丸这个方子里头也有一些都是攻破的药，如果你用鳖甲煎丸也算是用下法啦，就是尽可能的让这句话能够低空飞过关啦，因为这个疟病用下法实在是太少了。

然后呢，他说“脉迟者”——不过同学你就当做他在说感冒好了，就当做他在说感冒了哦，就是他说“脉迟者，可温之”哦，就是体质太寒的呢用温一点的药，哦什么蜀漆散啊、柴胡干姜桂枝汤啊，都是这个治疟的这个寒，治寒疟的药，然后他就说脉弦紧的呢，可以用汗法或者用针灸法，那当然我们文字上知道他是说弦而紧代表是比较有表邪，那邪在表的话你用针灸也可以，用发汗也可以，但是我们在针灸治疟疾的话，其实谁管他这个脉是沉的还是浮的啊，那个根本是另外一个向度的事情了。那他就说浮大的哦，如果这个脉整个鼓出来，那邪气都在往上推，那你就顺势疗法吧，用吐法哦。那他这个，那刚刚讲到脉是弦数的话是热多，那这个他就解释一下说这个热多的弦数脉呢是“风发”，是有风邪在里头，那当然要帮他合理化就说风是阳邪嘛，寒气是阴邪，他就，我们的桂林本是写“当于少阳中求之”，而宋本（实际为《金匮要略》）呢是“以饮食消息止之”，那这个就，那宋本的这个说法哦。历代也有一些注家硬着帮他合理化啦，就说哦，所以疟病呢你要看这个病人的体质呢，让他靠饮食来调节体质，所以如果这个人太干燥了要给他吃甘蔗汁啦，梨子汁啦之类的说法，但是你看甘蔗汁、梨子汁真的能够治到疟疾嘛？眼看也是希望渺茫嘛，所以这个……而且他说弦数热的是风邪发作，哦那所以张仲景，那我们如果从桂林本的话他就说从“少阳中求之”，这种说法哦其实也是《内经》的观点啦，因为《内经》搞不清楚疟病是什么东西嘛，就说疟藏于脏腑“横连募原”哦，募原就是三焦，三焦什么？少阳之腑是不是？他们好像认为，就《内经》好像认为说，这个疟病是在人的膜网上面的一种病哦，那但是张仲景他这样子说这个弦数脉的这种风发的偏热的疟病，张仲景用什么呀？用白虎桂枝汤哦，好像也没有强调一定要用柴胡汤嘛，所以少阳中求之怎么求法呢？也搞不清楚，所以这个《金匮要略》到底就是断简残篇拼回来的东西哦，很多话，应该说我们现在智能还不够，不能了解其中的深意呢，还是说大家就不用太当真呢？哦其实也搞不清楚。

鳖甲煎丸VS脾肿大（桂林本13-14条）

13-14问曰：疟病以月一发者，当以十五日愈，甚者当月尽解，如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，必有疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸方：

鳖甲 柴胡 黄芩大黄 牡丹 庶虫 阿胶
上七味，各等分，捣筛，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七丸，日三服，清酒下，不能饮者，白饮亦可。

那这个，接下来呢，这个鳖甲煎丸倒是蛮重要的一个方子，我们来看一看。他就说，学生问老师啊，说疟病啊通常是有一个疗愈的周期的，比如说他这个月一号发病的话呢，差不多十五号会医得好，那这个上一次我们在讲《伤寒例》的时候不是讲到五日为一候，十五日为三候，那十五天是怎么样啊？二十四节气就换了一个节气了对不对？所以在以这一条的写作的观点来讲哦，他就是觉得说这种阴阳消长的一种邪气，照理说跟天地间的这个节气呢，呃，疾病，那个阴阳消长的一种疾病跟天地间的节气会有互动才对的，所以一个十五天过完再过第二个十五天，外面的节气有变化，照理说里面的这个病邪就会，就会不容易继续存在，可是如果这个病呢还是继续存在的话，那就代表它已经在里面筑巢做窝哦，所以才不会被天地之气所影响，所以他说这是结在里面变成疟母了，这样的一个说法。

那你说疟病会不会，疟原虫有没有那么聪明会在你肚子里面选一个女王蜂然后筑一个蚂蚁窝？对不起，没听过哦。就是脾肿大是血球的残骸造成的对不对？并不是那个疟原虫在里面做巢，所以就知道一下就好。那这个，那他就说“甚者当月尽解”，就是哦十五天没好呢那再拖的话，那三十天也医得好啦，他说如果没有好的话，该说什么？是医生该怎么跟病家交待的该说什么吗？哦就是该怎么说呢哦，这样子问。那这个老师就跟学生讲，哦，当你医了一个月都医不好，被病家责难的时候就跟他讲，哦这个虫已经在里面做窝了所以才特别难治，就是大概是这样的一种临床上的支吾其辞的答案吧。那这个说是已经黏在里面了哦，“结为症瘕”变成一坨东西了，所以呢要赶快吃药啊！我觉得现在去西医院你看什么病哦都会被人家叫你赶快吃药，就是反正是威胁为主了哦。那疟病呢就是治来治去没有好哦，它慢慢拖着拖着的确是会有转慢性的时候，那就是打摆子也没有那么激烈，那你说他有好吗？也没有好，那拖了之后它就在几个月到几年之间哦，他的脾越来越肿大。那我们现在台湾是比较娇生惯养一点啦，你脾肿到一点点了，就赶快要看医生了，但是如果像是我看到的医案的话，那些大陆的人有些就是真的是生活环境不很好哦，那个脾是肿得非常的大的，那这样子拖着拖着哦，这个疟病一直打坏红血球，然后让脾这样子堆积起来，那你说鳖甲煎丸有没有效呢？鳖甲煎丸是有效的！

可是鳖甲煎丸快不快呢？鳖甲煎丸不快。像大陆的那个刘渡舟教授在世的时候他治过一个，看到那个脾肿大是那么大一坨，他就跟他讲，哦这个药可能要吃两个月才会开始见效，一开始就说两个月，那因为实际上真的肿到很大的那种的话，鳖甲煎丸要吃十个月，那你会说这么慢的药我们何必去吃它呢？干脆放弃治疗或者是看西医算了。对不起哦，鳖甲煎丸还是有它的存在的价值的。因为脾肿大你去看西医他就会说割掉，很奇怪哎，他们，明明是西医告诉我们脾肿大并不是脾的错对不对？是红血球的错，那可是现在遇到红血球哦，过多乃至于死掉的红血球堆到脾肿大的患者，他不会去想要怎么样让那个患者的红血球残骸不要那么多，他还是会说脾割掉，哦，就是——当然，这要看严重的程度，因为脾如果只是一点点肿的话，你从肋骨底下摸下去只觉得，哎呦，有一坨，那就算了，但是有些人的脾肿是真的很大一坨的，那那个的话可能病人他自己觉得受不了，就觉得那一坨在那边很讨厌，那可能这个医生跟病人的共业吧，大概还是会决定割掉，但是其实，也就是说这种病哦，你不要说鳖甲煎丸吃十个月哦，很痤蛋，但是一瞬间就觉得把它割掉我也觉得蛮痤蛋的了哦，所以就是，各位你可以选择你比较喜欢的方式。

那这个，他所以——张仲景，就因为用这个鳖甲煎丸实际上用起来很慢，所以张仲景他这个文字会说“急治之”，就是你不要等到它变大，因为你多给它两个礼拜大那一圈啊，你要消掉它可不止两个礼拜哦，哦就是，所以就赶快医哦，那相反的呢，跟这个“急治之”，或者什么“少阴急下之”，“急下”三条这些东西相对的是什么啊？大黄蛰虫丸的条文对不对？缓中补虚哦！哦你这个虚我们不要急着医哦，我们慢慢来，慢慢来化掉淤血再说哦，就是大黄蛰虫丸倒是能拖则拖。

那这个鳖甲煎丸呢，我们桂林本是只有七味药，当然只有这七味药啊意思也到了，我们，我不敢说桂林本的这种减量版哦一定会没有效，因为这个桂林本的这个方子可以说又是近代出土的嘛，没有临床报告的，可是班上就有同学用这个桂林本的减量版的桂枝芍药知母汤来治痛风，就发现效果很好，所以就是桂林本这种减量的东西我现在都，也不太敢说它一定是错的哦，只是我们读书嘛，有多少资料就得读多少资料，所以同学看一下讲义上头啊，讲义上头宋本的鳖甲煎丸是多少味药啊？二十三味再加锻灶下灰，再加清酒，总共二十五味药，而且二十五味药里面有些药是不容易入手的，像是这个赤硝应该就没得入手了，然后鼠妇这种虫呢现在药局大概也没有进了。这个之前配大黄蛰虫丸也是我们那个蛴螬死要要不到，然后人家药局才开始进嘛是不是？不然的话，台湾药局连蛴螬都没有的。那这个，不过话说回来了，赤硝跟鼠妇啊，这个孙思邈的《千金方》里头呢就把它换掉，孙思邈的那个《千金方》他是海藻放三分，大戟一分，其实这个分字哦，你要念fēn还是fèn，这是让人感到很混乱的，因为他后面煮鳖甲的那个灰啊，跟酒是定量的，那如果灰跟酒是定量的话，你这个地方念做fèn当做比例词就不太妙，对不对？所以还不如把它设定成汉朝的四分之一两这个分这个单位，当然设成分这个单位也是不对啦，因为汉代是直接二十四分之一两叫铢，对不对？他没有分这个单位，分这个单位是晋朝才有的，那这个当然同样的问题，薯蓣丸也有啊，对不对？说几分几分，到最后说大枣百枚，那这个单位怎么对得到啊？哦，就是这些是蛮讨厌的。

那么鳖甲十二分，太少，如果你真的照这个比例下鳖甲哦，当然你说其它的药都只有三分、六分对不对？但是鳖甲十二分哦，还是不够效力，那如果看平行资料的话，像《千金方》是说鳖甲要用十二片，我觉得比例上来讲，十二片比较对，就是这个方子鳖甲的粉末要大量哦，那个十二片。那这个，那也有的版本是引《金匮要略》，别的书他会说鳖甲要三两哦，那三两就是十二分那没差了。那这个然后呢，鳖甲之后的下一味药叫做乌扇，那乌扇呢我们从前在讲《咳嗽篇》，那个射干麻黄汤我们没有说射干这味药它的别名就叫乌扇，是不是？可是这又生出另外一个问题啦，张仲景在咳嗽篇叫射干做射干，他为什么要在这个篇叫射干叫乌扇呢，对不对？一个药在一本书里面两个名字吗？于是呢就也有人去考据，说也叫做乌扇的还有没有别的植物，结果有，是射干、菖蒲的亲戚，就是鸢尾花，鸢尾花也叫乌扇、鬼扇，那你，同学知道这个鸢尾跟射干长哪里不一样吗？我想很多人——现在这个季节射干花倒是开得很漂亮哦，什么捷运中山站前面啊，到处都有射干花，那个yinge的老街那个前面也很多啊，就是射干它的叶子这样子嘛哦，那那个花长出来的话，是六片这样子的花瓣嘛，然后橘颜色的，然后中间有一些红点点的，绿色的哦，这个路边很容易看到的，那鸢尾呢是比较像菖蒲的那种直叶子嘛，然后它的花是好像一个紫色的蝴蝶这个样子对不对？哦，那是鸢尾。所以，鸢尾跟射干相比的话，鸢尾比射干要毒一点啦，那其实也是近亲。那这个射干在《神农本草经》里面是什么啊？“散结气”哦，就是纠结之气，像你那个脾里面塞了那么多垃圾哦，所以脾肿大了啊，那这个射干“散结气”，或者是后代比《神农本草经》再晚一点的《名医别录》，他写什么，疗，治疗这个老血在心肝脾之间，就是这里有堆着这个死掉的、老掉的血哦，那这个是那个时代对射干的认识，所以也有可能是射干。

但是不赞成说是在同一本书里面用两个不同的名字的学者呢，就会认为说，鸢尾哦，治疗这个蛊毒、邪气啊，鬼疰诸毒等等等等的，就是那种好像有不干净的东西让人这个腹部膨胀起来，那你用鸢尾去绞汁喝下去，还是能够把那些脏东西怪东西泻掉哦，所以鸢尾的话，就是主要是治这个臌胀病啦，臌胀病哦，那还有一些小偏方说什么跌打损伤用鸢尾根磨成果汁或者打碎了，用冷开水吞，叫作冷水丹哦，那也是，就是伤科的方子。所以到现在你说我们到底是要用鸢尾还是射干啊？很难说啊，那但是，我个人是以为说，过去使用射干的比较多，那用鸢尾也有可能。

主要是鳖甲煎丸哦，很多医生他们强调说，这二十五味药你不要乱改它，不要随便觉得，哦这味药好像没有意义就拔掉拔掉拔掉，拔到后来没有效了；可是这二十五味药要都做到很正确其实也蛮难的哦。然后呢，它这个黄芩、柴胡，如果我要跟同学讲一下这个方子的主结构的话呢，它的主架构大概是有一点小柴胡汤的架构，有一点桂枝汤的架构，所以鳖甲煎丸本身就有一点柴桂汤的调调，然后里面又有桃核承气汤的调调在里面，那主结构是这样，那你要把这个纤维化的肝脏或者是脾脏要化开的话，那当然是鳖甲是最主要的药了哦，鳖甲是抗纤维化最重要的药物。

那，那里面呢再有一些，像这种堆在一起的东西大概都是有这种痰的问题，所以祛痰的药，什么乌扇、半夏这种还是要有，那它另外还有一些是通小便的药啦，比如说瞿麦啊，石韦这些药哦加在里头。那么，那接下来哦，我们——所以你柴胡、黄芩看到了就知道说大概是走这个少阳的调子。然后呢，要说鼠妇这味药，鼠妇这味药现在倒是很难买了，那这么难买的鼠妇要怎么办呢？我想就照孙思邈的做法哦，把它去掉换别的药算了。

那我们下课一下哦，休息多一点，我们再回来。（本课完）

（远征整理-miluco一校-yiyiyi二校）