中国成人血脂异常指南修订联合委员会与修订工作组根据中国人群自己的血脂异常特点及其研究成果，并参考了国际上近年血脂研究新进展，经反复多次讨论，共同完成了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(简称新指南)的修订工作。笔者参与了该指南修订的全过程，现试图简述其要点及个人的理解。 一、血脂与脂蛋白 新指南沿用了2007年《中国成人血脂异常防治指南》(简称2007血脂指南)的形式，首先简要介绍了血脂的基础知识，这对广大的临床医生很有帮助。因为不具备血脂与脂蛋白的基础常识，则很难深入了解血脂代谢及其病理生理的意义。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯(TG)。 两者都不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(Apo)结合形成复合颗粒，即以脂蛋白形式存在于血液。虽然所有的脂蛋白颗粒中都含胆固醇和TG，但TG主要存在于乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)中；而胆固醇主要存在于低密度脂蛋白(LDL)颗粒中(胆固醇含量约50%)。 二、血脂检测项目 临床上是通过检测LDL颗粒中胆固醇(LDL－C)和HDL颗粒中胆固醇(HDL－C)含量来反映这些脂蛋白的浓度，所以，存在总胆固醇(TC)提法，即是指血液中各类脂蛋白所含胆固醇之总和。虽然，TG也是指血液中各种脂蛋白中含量的总和，但因临床上不检测各脂蛋白中的TG量，故不需要单独提及总TG。 检测血脂的目的是为评估个体患动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险和治疗效果，从临床实用角度出发，检测TC、LDL－C、HDL－C和TG即能满足需求。 三、血脂合适水平和异常标准 新指南同样列出了我国人群血脂成分合适水平及异常切点，与2007血脂指南基本一致：TC>6.2 mmol/L(240 mg/dl)为高胆固醇血症；TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)为高TG血症。但是，此次新提出了LDL－C理想水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，非－HDL－C理想水平<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。 这是基于多项中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究的结果，也参考了国际上多部血脂相关指南的建议。从ASCVD一级预防角度，提出LDL－C理想水平是很有现实意义。从调脂防治ASCVD的角度考虑，这一血脂值也是很有临床意义。 对于无其他心血管危险因素者，若能保持LDL－C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，则发生ASCVD的风险应是极低；而对已发生ASCVD患者，将LDL－C降低能达到此要求，临床上则能获得绝大部分益处。 四、血脂异常分类 从临床实用角度出发，医生只需知晓血清胆固醇升高就是高胆固醇血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均有升高则称为混合型高脂血症。血脂异常主要由遗传基因异常，或与环境因素相互作用所致，均称之为原发性高脂血症；凡由已知疾病所引起的血脂异常则为继发性高脂血症。 新指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症(FH)的基因突变类型。除LDL受体突变或Apo B基因突变外，分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变也可引起FH。 五、血脂异常筛查 检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。LDL－C是一项临床广泛应用指标，但也有局限性。直接检测LDL－C的方法繁琐，且未完全被确认。而间接法检测LDL－C，则需要患者处于空腹状态。 此外，检测LDL－C并不能了解所有致动脉粥样硬化的脂蛋白微颗粒。当LDL－C水平偏低、TG水平很高时，其检测结果的准确性会受影响。因此，除了LDL－C，寻找其他检测指标已经成为流行病学及相关机制研究的热点。 非－HDL－C是VLDL、中间密度脂蛋白(IDL)和LDL中胆固醇的总和，可通过从TC中减去HDL－C计算得出。非－HDL－C代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中胆固醇含量。 虽然有研究显示，非－HDL－C可能比LDL－C在冠心病预测方面更具优越性，但考虑到现阶段许多人并不熟悉非－HDL－C概念，故不宜推广将其作为干预的首要靶标，而推荐其为次要靶标或第二靶标。对于合并有高TG血症个体，以非－HDL－C作为首要目标可能更为适合。此外，非－HDL－C检测可用非空腹血样本，不仅在临床上应用方便，且有利于流行病学研究。 六、总体心血管危险评估 凡临床上诊断为ASCVD者，不需进行危险分层评估，均属极高危人群。而对尚无ASCVD个体，其余生发生ASCVD危险的高低，不仅取决于LDL－C水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素数目和水平。新指南增加了对10年ASCVD发病危险为中危的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，有利于早期识别ASCVD中、高危个体。 相对2007年版指南，这次所推荐的危险评估方法，是基于中国自己的研究证据，有较大的更新，且更接近临床实际。然而，在临床工作中，由于与患者接触时间太短，或是老观念固守，在决定是否给患者进行药物调脂治疗时，很少医生会实施指南所推荐的危险分层方法。 这种临床实践与指南实施脱节问题，需要指南制订者与临床一线工作者一起认真探索解决方法。现阶段，在考虑ASCVD一级预防时，临床医生可特别关注高血压、肥胖和吸烟者。 七、血脂异常治疗原则 内容详见下文 八、治疗性生活方式改变 内容详见下文 九、调脂药物治疗 内容详见下文 十、血脂异常治疗的其他措施 内容详见下文 十一、特殊人群血脂管理 内容详见下文 长按上方二维码关注“心内空间”吧 |
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