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《中国医学论坛报》小许，转载请注明 非空腹血脂测定可以替代空腹血脂测定吗？ 讲者：天津医科大学第二医院 李广平 他汀有效控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平之后，仍然面临很高心血管残留风险，甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是构成心血管残留风险的主要血脂异常表型。 毋庸置疑，LDL-C是调脂治疗首要目标。流行病学研究也发现，TG水平与动脉粥样硬化（AS）和AS心血管疾病（ASCVD）发生风险显著相关，这在相关专家共识和建议中都有体现。非空腹TG是预测冠状动脉风险的显著危险因素之一，因此讨论非空腹TG的测定对于预测临床事件的发生是有意义的，但这并不代表非空腹TG水平测定可以替代空腹TG水平测定。 如果以非空腹TG作为指标评估个体是否具有高TG血症/TG代谢异常，研究显示，预测CVD风险的最佳TG切点是175 mg/dL。 2016年刚发表的研究显示，餐后7-8小时的TG水平基本可以代表空腹TG水平，而1-6小时则是餐后TG水平。餐后测定TG的时间可以提前，欧洲共识指出，首次血脂监测、心血管危险因素评估、儿童和糖尿病患者等情况下可以进行非空腹血脂测定，最关键的推荐则是：并不是所有血脂测定都必须在空腹状态下；当非空腹TG高于5 mmol/L（440 mg/dL）时，应考虑再测定空腹血脂。我国《2007年中国成人血脂异常防治指南》指出，尽管有报告认为非空腹TG与CVD风险关系更密切，但非空腹TG不能用于定义代谢综合征。 HDL-C和HDL的再认识与展望 讲者：北京协和医院 严晓伟 HDL-C被普遍认为是一种“好胆固醇”。然而，针对稳定性冠心病患者的AIM-HIGH研究使用烟酸升高HDL-C水平后，却并未观察到心血管事件的显著减少。之后，针对急性冠脉综合征（ACS）患者的HPS2研究虽然使用烟酸显著改善了受试者脂质谱，也仍未显示出主要血管事件方面的获益，并且，他汀联合烟酸治疗组中中国患者的肝酶升高以及肌病发生率是欧洲的10倍。 高密度脂蛋白（HDL）颗粒与HDL-C不是同一概念。HDL摄取血中肝外细胞释放的游离胆固醇，酯化生成胆固醇酯。通过HDL与肝脏清道夫受体（SR-BI）结合，HDL胆固醇酯进入肝脏细胞进行代谢，最终从胆汁中排出。因此，自然状态的HDL-C水平反应了胆固醇逆转运的状态。
因此，虽然HDL-C是心血管风险标记物，却并非是“好胆固醇”。治疗的获益取决于胆固醇的排泄效率。临床上HDL-C主要用于心血管评估，不推荐将其作为调脂治疗的靶点，而改善HDL功能、促进胆固醇逆转运仍是未来努力方向。 对高甘油三酯血症的再认识与展望 讲者：北京大学人民医院 陈红 上世纪80年代，大家对TG的关注与LDL-C相当。之后一系列研究显示，TG与心血管风险并无显著关联，而仅在一些亚组分析中，高TG且合并糖尿病者的TG水平与心血管事件发生显著相关。因此，1980-2010年间，对TG的关注陷入低谷。近年来，由于基因学研究进展，TG又重回大众视线。 多项针对突变的基因研究、全基因组关联分析（GWAS）研究和孟德尔随机研究总体上显示，高TG血症是ASCVD的危险因素。2016年发表于《循环研究》（Circ Res）的一项研究显示，具有使TG水平升高（1-SD）基因异常的人，心梗（MI）风险显著高54%。 但问题并不这么简单。首先，高TG血症包括多种基因分型，体现为多种脂质谱特征，因此其基因研究的入组并不单纯。其次，“非空腹TG能更好预测心血管风险”的结论尤待深究，非空腹TG测定也尤待规范化。第三，治疗措施方面，目前最佳的降TG药物倍特类最高可将TG降低50%，但这仍无法满足临床上的需求。目前仍有诸多新靶点和新药物正在开发中，例如目前在中国前景似乎最光明的n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs）。第四，还需要大规模RCT证实TG与心血管疾病的关系，因为遗传学研究虽然有其优势，却并没有考虑表观遗传学的影响；另外，对于基因本身的了解还存在不足，也影响了遗传研究的质量。 非HDL-C作为降胆固醇治疗首要干预靶点之我见 讲者：解放军总医院 叶平 在血脂异常干预目标的选择上，2014 NICE指南和2014 NLA指南将非HDL-C设为首要目标，LDL-C设为次要目标，而2016 ESC/EAS指南、即将发布的《2016中国成人血脂异常防治指南》及其他指南将非HDL-C设为次要目标，LDL-C设为首要目标。 将非HDL-C作为干预的主要靶标更为科学全面。非HDL-C涵盖了所有与AS相关的脂蛋白颗粒胆固醇[LDL-C、中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和乳糜微粒（CM）]。非HDL-C中的残粒胆固醇[富含TG脂蛋白（包括CM、VLDL和IDL）残粒中的胆固醇成份]与TG升高密切相关，两者的升高伴随MI风险升高，因此与血管残余风险相关，这在糖尿病患者中尤其值得关注。Framingham研究、IVUS研究等多项研究和荟萃分析显示，非HDL-C在预测冠心病风险、斑块进展等方面优于LDL-C。此外，非HDL-C达标有助血脂异常全面管理，并且其测定无需空腹，更为经济实用。 遗憾的是，降低TG缺乏临床试验获益的证据，其相关结果主要来自亚组分析。目前针对高TG人群在他汀治疗基础上减少血管残余风险的REDUCE-IT、STRENGTH和PROMINENT研究正在进行中，期待其结果公布。 目前，LDL-C作为临床主要干预靶标有大量临床试验证据支持，已被广为接受，便于临床实际操作。作为指南推荐，将LDL-C作为主要干预靶标，非HDL-C作为次要靶标具有现阶段的合理性。 中国成人心血管病危险分层与一级预防胆固醇目标值的确定 ——《2016年中国成人血脂异常防治指南》解读 讲者：首都医科大学附属北京安贞医院 赵冬 《2016年中国成人血脂异常防治指南》即将与大家见面。本次指南修订中，流行病组承担的主要任务是提出中国人群血脂分层切点和制定中国人群ASCVD危险评估方案。 合适的切点应该预示切点以上10年ASCVD发病风险升高。工作组回顾了2007年以来各国血脂防治指南对血脂合适范围的规定（11部），将总胆固醇（TC）＜160 mg/dL和LDL-C＜70 mg/dL作为对照组，评估两者水平的逐层升高对10年和20年ASCVD发病风险、全因死亡风险和癌症死亡风险的影响。最终提出，中国人群LDL-C的理想水平是＜100 mg/dL，合适水平是＜130 mg/dL，边缘升高为130 mg/dL ~160 mg/dL，升高为＞160 mg/dL。并且，新指南还基于非HDL-C水平提出了合适水平异常分层标准。 危险评估方面，2007年指南推荐仅为高危人群用药，并且结合了对高血压患病情况的考虑。2007年以来研究证据的增加对危险分层方案提出了与时俱进的需求：需要评价LDL-C＜130 mg/dL人群的心血管病风险；已患ASCVD者的药物治疗决策基本无需考虑胆固醇水平，糖尿病和胆固醇过高是高危标志；传统危险分层不利于中青年心血管病的早期预防，因为10年风险不足以提示余生风险。工作组对近期各国的11部血脂异常防治指南危险评估的技术环节进行了对比综述，最终提出了中国血脂异常诊断和危险分层的科学方案。 |
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