|
患者主诉胸部不适，首先想到的大多为冠心病，选择就诊的是心脏专科医院和心内科。医院的门诊急诊挂号也基本都把他们分诊到心内科。实际上，胸闷、胸痛可有数十种原因，绝非仅仅是冠心病心绞痛。心绞痛的诊断最主要靠症状学，靠医生仔细倾听患者对其自觉不适的描述。而当下医生问诊时间仅几分钟，常常误诊误判。 什么是心绞痛的临床特征呢？ 现在来说说心绞痛。 1.心绞痛发生的部位范围和放射的部位： 心绞痛常发于前胸正中部位的胸骨后、左侧胸部心前区（胸骨的左侧），也可出现在咽部、左下颌或上腹部。请注意，不同患者的心绞痛发生的部位是固定的，反复在同一部位发生。部位不固定的游走性胸部不适不是心绞痛。 心绞痛是心脏缺血时，在体表的反射性不适，其范围不是患者用手指可明确指向的一个点或一条线，而是拳头或手掌大小的“一片”。 心绞痛可向左肩，左上肢小拇指在一侧（尺侧）放射，也可无放射。 2.心绞痛的性质： 心绞痛系翻译过来的医学术语，这个“痛”字有时很误事！心绞痛的性质是上述部位的紧缩感、压迫感、沉重感、憋闷感，并非针扎或刀割样锐利痛疼。不适为持续性，而非一下一下跳痛。 3.心绞痛持续的时间： 心绞痛持续时间大多为几分钟，如3——5分钟。如痛一下即消失，或几秒钟就缓解，不是心绞痛。心绞痛极少持续超过15分钟。如果症状可持续几十分钟，半小时，一小时，甚至数小时至数天，肯定不是心绞痛。 注意：心肌缺血引起的胸部不适如超过15分钟或更长时间不缓解，心脏持续缺血，就会导致心肌坏死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性质都与心绞痛类似，但程度更为剧烈，症状持续时间更长，含服硝酸甘油无效。心肌梗死时，一是常常有心电图的异常有规律的动态变化，二是心肌坏死后，在血中可检测出心肌的组成成分——肌钙蛋白升高。如这两种检查都正常的持续胸部不适，应考虑症状的其他原因。 4.心绞痛的诱发因素： 心绞痛的最常见的类型是劳力型心绞痛，它发生于不同程度的体力活动中（而非其后），例如，为赶一班公共汽车，紧走几步；持重物行走，尤其上坡，上楼时，冬季迎风用力向前行走。饱餐后更容易发生。 另一种类型心绞痛为“静息型心绞痛”，它发生于未有的患者查体，冠状动脉CT发现有临界病变（狭窄60%——80%），但主诉的症状根本不是心绞痛，是一和病（变）与症（状）分离不相关的情况。给这些患者做了支架非但不减轻症状，反而由于患者对支架的纠结不安，症状反而明显恶化加重。一些做CT前毫无症状的患者，检查发现了病变，开始虑病，出现胸部不适，被过度支架后，症状进一步加重，又加上了虑支架。有些患者既有心绞痛，也有其他原因引起的胸部不适，同时存在不同类型的疼痛。 我跟邵耕老师学临床多年，他多次提到，问清楚胸痛的原因，一般15分钟都不一定够。而我们现在的医疗模式倒逼医生每3--5分钟要看完一个患者！何谈医疗安全？何谈医疗质量？何谈医患和谐？
|
|
|
