全科诊疗 ▎急性胰腺炎的急救要点

在临床中很多患者是以不同程度的急性腹痛为主诉就诊的，然而腹痛的病因诊断是非常困难的，它不仅可能是腹部器官组织疾病的表现，也可为非腹部脏器的病变，甚或是全身疾病以腹痛表现出来，常使正确诊断受到干扰。因此，要想明确引起腹痛的疾病需要扎实的临床基本功。

对于任何急性起病的上腹部持续性疼痛患者，均应将急性胰腺炎作为重点鉴别对象，特别是存在可能诱发急性胰腺炎的背景因素如胆系疾病、饮酒时。

诊断要点

腹痛特征

发生时间：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，约95%的患者有轻重不等的腹痛，常突然发生在饱餐或饮酒后。

疼痛部位及性质：大部分急性胰腺炎患者会出现急性发作的上腹痛，可向左上腹转移，其中近半数放射至背部。急性胰腺炎起病迅速，30 min内疼痛达到高峰，通常难以耐受，且持续＞24 h不缓解。当患者采取前倾位时，疼痛可略减轻。

伴随症状：急性胰腺炎患者常伴随有恶心和呕吐。随病情严重程度的不同，可有不同程度的发热。少数重症患者可以迅速出现休克，甚至意识障碍。

体格检查

体格检查往往显示剧烈的上腹部压痛及肌抵抗。严重患者体检时可有腹膜刺激征，轻症患者通常没有。少数情况下，可有左侧胸腔积液的体征。出血性胰腺炎时血性渗出液渗入脐周皮下，使皮肤呈蓝色血瘀征(Cullen征)，并可渗至左季肋和左腰部使局部呈蓝-棕色血瘀(Grey-Turner征)。如有胆系梗阻，则可有黄疸。

辅助检查

①血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍。

②B超检查：腹部超声检查可以了解胰腺的炎症表现，同时评估结石是否为发病的病因。

③CT扫描：可发现胰腺肿大，胰腺周围及腹腔的积液。急性胰腺炎特征性的CT表现。

知识链接：血清淀粉酶和(或)脂肪酶检查解读

●急性胰腺炎病程中淀粉酶水平一般均升高，血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于淀粉酶。

●淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关。

●血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶，同时检测两者往往无必要，血清脂肪酶应优选，因为在可能导致淀粉酶升高的非胰腺疾病中，如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤，血清脂肪酶仍保持正常。

●确诊急性胰腺炎之后，仍每日监测血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持续数周，提示持续的胰腺、胰周炎症，胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性。

急症处理

一般治疗

卧床休息，严格禁食，严重者就应行胃肠减压。另外注意以下几个方面：

①监测生命体征以及血氧饱和度，进行血氧分析检查。

②吸氧防止低氧出血。

③保证充分补液。积极静脉补液，对纠正低血流量至关重要。

④饮食：轻度胰腺炎患者一般于住院3～7 d内可恢复进食，并不需要营养支持。重症胰腺炎一旦明确，一般患者数周内不能轻易摄食，应开始营养支持。通常于患者入院后3～4 d内进行评估，对需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养(NE)或胃肠外营养(TPN)。营养支持的途径必须因人而异，同时根据患者的反应和耐受性调整。

对症治疗(止痛)

应用地西泮10 mg或苯巴比妥0.1 g肌内注射，山莨菪碱10 mg或阿托品0.5 mg肌内注射。上述药物无效时，用硝酸甘油10 mg或硝酸异山梨酯10 mg口服，以取得迅速的镇痛效果，哌替啶50～100 mg，可每6 h肌注1次

针灸中脘、内关、足三里、阳陵泉等穴，或穴位注射山莨菪碱或维生素K；局部外敷活血止痛药(大黄30 g，青黛10 g，乳香及没药各10 g，王不留行30 g，菖薄15 g研粉末后加适量蛋清调敷)。

有人报道双侧或左侧腹腔神经节封闭止痛效果最好，由于吗啡易引起奥狄括约肌痉挛，故在应用吗啡时，必须和阿托品合用。

抑制和减少胰腺分泌

禁食、禁水、胃肠减压：有助于患者症状，并使胰腺分泌减少。

制酸剂：如H2受体阻滞剂西咪替丁200～600 mg/次；法莫替丁20 mg溶于生理盐水或5％葡萄糖注射液20 mL中缓慢静注，2次/d；雷尼替丁150 mg溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液20 mL中缓慢注射或150～300 mg持续静滴；奥美拉唑(洛赛克)40 mg加入溶液中静脉滴注，1次/d；氢氧化铝胶20 mL/次，3次/d。

抑制胰酶的药物

如抗胆碱能药物山莨菪碱10 mg或阿托品0.5 mg肌内注射，或加入小壶中；抑制胰酶活性的药物如奥曲肽能抑制胰腺分泌，抑制局部炎症，保护细胞，治疗胰腺炎。善得定(善宁、奥曲肽)100 mg/次，肌内注射或静脉注射，4～8 h每次，治疗3～7 d，也可延长到14 d。施他宁人工合成十四肽生长抑素，从第1天开始使用，首剂0.25 mg，持续给药6 mg/d，静脉泵入连续14 d或更长，然后减半量2～3 d后停用。

抑肽酶可抗蛋白酶和胰血管舒缓素，有抗休克作用，适用于重症胰腺炎的早期。激肽20 000 U/(kg·d)，疗程5～8 d。

监控及治疗并发症

抗感染：急性胰腺炎为非细菌性炎症，但某些感染可以成为发病的原因，尤其国内急性胰腺炎患者多有胆道疾病。如果继发感染可促使病情加重，因此有感染者应及时应用抗生素。

肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素的应用尚有争议，目前多数意见为一般水肿型胰腺炎不宜用肾上腺皮质激素，重症胰腺炎出现休克、急性肺功能不全时，可短期(1～2 d)大剂量突击治疗。目前主张适时、适量、短期使用。效果较好的是甲基泼尼松龙，剂量2 mg/(kg·d)。

低血钙的治疗：给予10%的葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注，用量可根据患者临床反应和血钙浓度决定。

小剂量胰岛素：小剂量的胰岛素静脉滴注，不仅能控制高血糖，而且能阻断胰脂肪酶消化腹腔内脂肪细胞，具有抗酶作用。

中医治疗(通腑泻下)

对急性出血性坏死型(重症)胰腺炎应尽早运用通腑泻下药。大黄15 g，芒硝9 g，元参10 g，甘草6 g，水煎服，1～2剂/d；大黄煎剂(30 g)，口服或保留灌肠；大黄片(或粉剂)1.5 g/次口服：新清宁片3.0 g口服。

早期非手术治疗措施

介入性治疗——区域性动脉灌注。

外科手术治疗

急性重症胰腺炎早期手术治疗的疗效是否优于内科治疗尚不能肯定。无胆道梗阻者，原则上非手术处理即可。

转诊建议

急性胰腺炎的诊断以腹痛伴恶心、呕吐的临床症状为基础，如有血清淀粉酶的升高，则应考虑急性胰腺炎的诊断。结核病史中的胆道疾病或饮酒等背景因素(注：胆系疾病，特别是胆结石是引起急性胰腺炎的最常见病因，占全部病例的40%左右；其次为酒精，占35%左右)，辅以B超或CT等影像检查结果可给予明确诊断。在社区中，多数医疗条件尚不健全，一旦发现或怀疑急性胰腺炎，为明确诊断和进一步治疗均要考虑转院。

作者

首都医科大学附属北京友谊医院　刘颖　刘凤奎

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