五一手术结束较早，便随当地同事一起到了黄河入海口游览。正登高望远，心旷神怡之际，微信接到个小视频…… 00:00 01:08 正欲穷千里目，S主任来电话了。不及细看，大概是个大肝癌晚期，就建议TACE。说罢只顾更上一层楼了…… 到机场候机时再细看，又有点胆管细胞癌的意思，可肝门淋巴不大，右肝内胆管无明显扩张，忍不住又打电话询问。得知男性61岁，除AKP、GGT升高外肝功基本正常，乙肝全阴，一般情况好，患者自己摸到的肿块。除NSE略高外，肿瘤标记全阴。 可能是晚饭喝了几口小酒，鬼使神差，脑子不知是进了黄河还是黄海的水，顺嘴说了让我担惊受怕后悔好几天的话： 还有希望手术…… 正在从机场回家的路上打盹，S主任电话又来了，说反复向患者儿子说明风险，很可能切不掉或大出血下不了台。不料家里意志坚决，就要搏一把。 S主任头脑还算清醒，知道前边是个大坑，就说明天上班做个核磁，再传给我定夺。 00:00 00:43 00:00 00:47 看了核磁，吓出一身冷汗。先不说是肝癌胆管癌血管平滑肌还是神经内分泌瘤，这么大的肿瘤压迫所有三个肝门：肝后下腔不见了；半奇静脉开放了；肝中肝左静脉消失了；肝右静脉压偏或受侵了；门脉左支在哪呢? 左肝萎缩胆管扩张了；右肝蒂压进肿瘤了；右前胆管门脉也难保了……后悔昨天乱说，一言既出，八匹马也得拉回呀! S主任当即又找家属谈话。 可这回麻烦大了，患者儿子坚决要求手术，并且指名道姓非我不行，死台上也要做…… 不怕'贼'偷就怕'贼'惦记！ 原来几年前我曾给看遍省里几家医院的患者儿媳妇切过一个10几公分的FNH，后来儿媳生了孙子，“救了我们家两条人命啊”…… 自已苟且偷生无心无肺已然淡忘了，可不幸被人家惦记了! 说了N遍“”死了也不找麻烦“”。 那也不行，这回心里确实没底。 翻来复去想了个‘’金蝉脱壳‘’之计：推荐找我的老板，到长庚做离体总是可以吧! 可人家就是不上当。 家里经济一般，到北京离体手术不报销，10几万20万也确实花费不起。 苍天哪，有买后悔药的没? 00:00 00:40 闲话太多，言归正传。知自知彼，有机可乘。肿瘤长这么大没见转移迹象，没胆管扩张门脉动海绵样变，恶性度可能没那么高；右后余肝足够大；无肝基础病变；右肝蒂压迫那么多，可几乎无胆管扩张，应该没有胆管侵犯，推挤的可能性更大；同理，腔静脉右肝静脉也是应该可以与肿块分开的；半奇静脉较细，腔静脉应该没有完全闭塞；肝周淋巴结未见肿大……一切反动派，都是纸老虎!战略上藐视，战术上可得重视。肿瘤主要血供为动脉，主要是肝左动脉和肝右前动脉，力争先分离切断左肝A控制右前A，相机分离控制门脉左支并力争切断左肝门，利于右肝门从肿瘤中剥离；左尾叶未受侵，力争将左尾与腔静脉完全分离并控制肝左肝中静脉根部；完成以上步骤后游离右肝，力争将腔静脉完全游离并分离控制右肝静脉；至此，可发起总攻。这将是最艰巨的考验。1、要保留右前格利森系统的主干和背侧分支，切断结扎腹侧分支；2、紧贴肿瘤保护肝右静脉并随时准备右肝流入流出一并阻断修补这唯一的生命线破口；3、右尾叶肿瘤与右肝蒂关系致密，耐心分离，绕肝提拉，防止误伤肝右静脉；4、右肝胆管和右肝动脉的保护……5、备血4000……一夜也没睡踏实，命运将会是什么?开腹探查。肿瘤很硬，网膜侧支不少。未探及腹腔转移和淋巴结肿大。老天保佑! 分离出粗大的左肝A(黑线提拉)，见到并确认肝右A(手套皮筋，没血管吊带啊!)后结扎肝左A硅胶管吊起的是胆总管 与肿瘤恩怨已决，左肝A一刀两断 艰难分出并结扎门脉左支 按计划分离左尾叶与下腔静脉，连发钛夹闭肝短Ⅴ又快又爽，可惜在帝都一年也没见这种利器了 左膈V也来捣乱咔喳走人。 hello，arantius，老朋友了，烦您通报一下肝左肝中静脉，我一会来拜访了!喜讯!腔静脉左侧己完全游离，确定是紧密挤压而没侵犯!有戏了! 游离右肝，分离右肾上腺(应该叫肝下腺!)见到术前片子看不到的肝右后下Ⅴ，较粗应是右尾叶区肿瘤的回流静脉，阻断后末见右肝淤血。心想若有切除后淤血区较大，重建便是。当断不断，必受其乱! 肿瘤太韧了，显露极度困难，反复摇床对灯，换人轮流扒肝!仿佛回到了1949年，肝脏终于'腾空‘’了!腔静脉挣脱了肿瘤的束服! 右肝静脉用8号硅胶管吊起，这可是一会控制出血的咽喉地带! 左中肝静脉(共干)也要预先控制住!左肝管深入敌后太深，鞘内分离困难换个方法用高琦健的鞘外方法将硅胶管强行穿过左肝蒂拉出胆管切开，内居然有个结石!术前看片太不仔细了!回去反思!三位一体的兄弟只剩下孤苦玲丁的门脉左支了!一会也得再见了!艰苦卓绝的80分钟抗战开始了!门脉及右前动脉己用哈巴狗控制，右后叶只有动脉血供了，坚持住啊!没有流血牺牲，哪会有明天的幸福!没有美兰，没有ICG，只有黑色的眼睛和心中的北斗，千万不要迷路啊!绝不冤枉一个好支(右前背侧支及主干)没有CUSA，没用超声刀， 只有钳夹结扎用的土枪土炮 切面是曲折的 前途是光明的…… (台下护士取血，没人拍照，脑补吧) 右前保住了! 门脉左支离断了! 肝左肝中离断了! (闭合器?省点吧，万八千呢!) 右尾叶极度偏右，界线难定 紧贴右肝蒂离断右尾叶支 上绕肝提拉带! 紧贴肿块分离右肝静脉 缝扎出血点…… 鬼子投降了!右前及右后肝管，略扩张右后胆管可能开口于左肝管放T管吧!还是直管位置好些胆管缝合后注水检查无胆漏右肝很软，也无淤血区右后静脉不用重建了历时7小时，一共阻断(保留右后A)4次共70多分钟术中血压平稳未低于90尿量2000ml(尿袋胀破，浴尿奋战)出血共1600ml输RBC8单位就是切完了也不知道切的是什么……(周未病理科不上班)这个家伙死死纠缠三个肝门，生生挖了一个大坑幸亏运气好，没掉进去……欣赏朱总理的一句话：如临深渊，如履薄冰每个手术都是一个挖好坑的陷井，常在河边走，怎能不湿鞋!(罗英老师除外，胰十二指肠从不湿鞋!)时刻小心!早上S主任又打个电话：‘那个病人恢复很好，已进食下地了’’‘’病理还没出来‘’‘‘不过，你下周还得来一趟’’‘’和那个病人同住一个房间的8段肝癌病友，一定要请你……‘’又一个大坑! |
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