足跟痛的来龙去脉

胡一刀的秘笈：足跟痛的来龙去脉

近年来发现门诊病人中有足跟痛诉求的病人日渐增多。那么，啥是足跟痛？什么原因导致的足跟痛？什么人容易的足跟痛？有了足跟痛要不要紧？如何治疗？待足踝医生胡一刀为您一一道来。南方医科大学南方医院创伤骨科胡稷杰

足跟痛的专业病名是跟痛症(calcanodynia)，是以足跟周围刺痛为临床特征的一种常见慢性疾患, 既往多发生于中年以后, 但近年来发病年龄有年轻化趋势, 尤其是运动员及肥胖者，男女之比为2:1。可一侧或两侧同时发病。患者因足跟痛不敢着地, 走路一瘸一拐, 影响日常生活和工作。

1、发病原因及病理基础

跟痛症的发病机理复杂,按发病概率依次分为：足底跖筋膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑膜炎、跟骨骨刺、神经卡压等。

足底跖筋膜炎：跖筋膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖筋膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。长期的负荷，特别是肥胖、运动劳损，长跑等情况下容易产生无菌性炎性损伤，尤其是在跟骨附着部，诱发跟痛，跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛点。跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到反复牵拉刺激，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。

足跟内高压: 跟骨高压是指跟骨内压力高而产生的跟部疼痛, 由于跟骨由海绵样松质骨构成, 髓腔内静脉窦大, 且跟骨处于身体最低处, 受重力影响, 动脉易注入而静脉回流困难 ;随年龄增加, 机体内分泌失调, 跟骨血循环遭到破坏, 导致跟骨内瘀血或充血, 使内压升高, 引起足跟疼痛.

小神经根卡压: 足踝部细小神经、特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的一个原因。 跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生性压迫足跟部皮神经, 便可产生足跟痛

脂肪垫老化: 足跟部皮肤厚, 具有特有的脂肪垫, 以缓冲压力, 减轻震动, 脂肪垫是许多自真皮伸展至跟骨下面纤维隔, 形成许多小房, 每个小房又由斜形及螺旋形排列纤维带所加强, 小房中充盈有特殊弹性的脂肪组织以抵抗压力 。 由于久病或长期卧床, 足跟部皮肤及脂肪垫呈废用性萎缩,感觉过敏, 病人站立行走出现跟部疼痛.

跟骨骨刺: 跟骨骨刺症多发生于跟骨底面结节部分的前缘。 由于跖腱膜和足底肌在其附着处受到反复牵拉引起慢性损伤性炎症, 炎症刺激进而诱发骨刺形成。有时跟骨骨刺并无症状, 当骨刺方向与着力点成斜角时, 才会出现足跟痛。因此并非所有跟骨骨刺都会导致疼痛

足部无菌性炎症: 跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。位于跟骨的内结节接地面大, 承负体重, 跟部经常撞地, 或经常站立, 或在硬地上行走, 在跟骨内结节下可发生一滑囊, 滑囊刺激神经可引起疼痛。 在跟骨后方跟腱止点的前后方各有一滑囊, 后方滑囊在跟腱与皮肤之间;前方滑囊在跟腱与跟骨后方, 长期反复挤压、摩擦, 引起跟腱及滑囊充血、水肿、浆液性渗出、纤维性增生, 使囊壁增厚, 跟腱周围粘连, 引起慢性无菌性炎症, 出现局部肿胀、疼痛, 提踵时疼痛加重.

足部的先天或后天异常结构：外翻足可产生跟骨内侧结节的牵扯引起疼痛。另外, 平跖足患者也可以有足跟痛的表现, 是由于趾短屈肌和跖腱膜受到牵拉及软组织因外翻受到挤压引起。

2.Step by step的阶梯化治疗方法

首选保守治疗。友好提示：对于跖筋膜炎导致的跟痛症，千万记得控制体重，马拉松长跑爱好者运动前做好充分的跟腱拉伸！！！以下推荐的锻炼方式对于保持足部健康非常有益，

1 自我肢体锻炼：主要包括跖腱膜牵拉和跟腱牵拉锻炼，在家中就可以完成！由于跟腱挛缩是引起跖腱膜炎最常见的原因，而跖腱膜牵拉有助于炎症的消退或筋膜弹性的恢复。每天反复的牵拉跟腱、跖腱膜是减轻跖腱膜炎跟痛症患者疼痛的最有效的方法之一，对于长跑爱好者更能达到有效预防跟痛症。

跟腱牵拉锻炼：

如图1.身体前倾面对墙壁，双手伸直平推墙壁，有疼痛的下肢膝关节向后绷直，另一个膝关节向前呈弓步。屈肘，增大身体前倾，保持后膝绷直和足跟触地，这时会感到跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次，每天4~5次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。

如图2，双手扶着桌子，上身前倾，双足前后错立，重心放在位置在靠后的腿上，抓牢前方支撑物，屈双膝下蹲，保持双脚足跟触地，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。

如图3，双足前部站在楼梯最下方的台阶上，身体保持直立，面向楼梯，手握护栏保持身体平衡，足跟悬空，逐渐放松小腿肌肉，使足跟尽可能放低。您会感到小腿肌肉、跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。

跖腱膜牵拉锻炼（图4.5.6.7.8）

图4是按摩跖筋膜的同时达到冰敷的效果。将一瓶水冷冻后用脚踩住滚动。每次10分钟，每天3次。注意避免冻伤。

图5是按摩跖筋膜。盘腿坐下，用一只手将足趾扳向上，另一只手按摩足跟前方的筋膜。每次10分钟，每天3次。

图6是提踵运动，每次坚持10秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。

图7是用脚趾抓东西，例如玻璃球之类。每组做10下，每次做3组，每天3次。

图8是用毛巾做牵拉练习。每次坚持30秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。

2 纠正足部内线不足：如使用足垫，高弓足使用半硬适应性足垫，平足使用稍硬的支撑性足垫，能够减轻跖腱膜牵拉，使用跟骨垫可减轻足跟部的冲击力量，从而减轻疼痛。矫形器可减轻足的旋前，减轻纵弓的塌陷。跟骨垫能减少或分散跟骨撞击的应力，缓冲和支撑跟下的纤维脂肪组织从而起到治疗跟痛的效果

3 肢体固定：疼痛严重时，可用夜间夹板或石膏托固定踝关节背伸5°～10°，以免使跖腱膜在夜间痉挛，晨起活动时引起疼痛。对于足跟部疼痛持续6个月以上的患者应考虑用夜间夹板支架治疗，夜间夹板支架固定的理想时间一般为1～3个月。

4 体外震波治疗：此疗法治疗跟痛症的机制是可促进肌腱和骨交界寄生血管增殖。局部血运增加，加快了局部炎症的减退。冲击波镇痛可能是过度刺激镇痛,类似经皮神经肌肉刺激，痛觉适应，痛域逐渐升高。也有人认为冲击波改变了细胞周围的化学环境，形成了自由基，产生镇痛物质。此方法简单，疗效可靠，创伤小，并发症少，无副作用，是治疗此病的有效方法之一。

5 离子电渗疗法：对长期足跟痛并伴有功能活动受限的患者无疗效，但是对于那些急于减轻短期疼痛患者，可考虑此疗法。

6 消炎镇痛药物：主要是非甾体消炎药，具有良好的镇痛效果。多数跟痛症是由滑囊、肌腱、韧带炎症引起的，而此类药物可起到消炎镇痛的作用。故对大多数跟痛症的急性疼痛发作和长期疼痛是有效的。但是此类药物胃肠道反应比较强烈，既往有消化疾病病史患者慎用，建议饭后服用。

7 局部封闭：此疗法需谨慎使用，当大多数保守疗法失败时，许多临床医生借助于此疗法。本疗法短期内的疗效是肯定的，但是糖皮质激素导致的副作用更值得关注。它可能引起足底腱膜、跟腱断裂及足跟脂肪垫的退化。胡一刀本人不推荐封闭治疗跟痛症。

8 足跟后部疾患（跟腱周围炎）引起跟痛症的治疗方法：在急性期和慢性期可以分别采取局部冷敷和局部热敷，同时可进行其他物理治疗。此外，可使用矫形支具或者足跟鞋垫来抬高足跟，使跟腱放松并获得休息。在药物方面可选用抗炎镇痛药物或者局部封闭法缓解疼痛。初期跟腱炎通过踝关节的制动，如保守治疗4～6个月后症状缓解不明显者科行手术治疗。

手术疗法是最后选择

手术适应证：极少数患者经过6个月以上的非手术治疗无效时，可采用手术治疗，目前手术方法主要有软组织松解、足底神经松解、跟骨截骨、跟骨骨刺切除及经皮跟骨钻孔减压等。部分切断跖腱膜治疗顽固性跟痛症远期疗效良好，是临床值得推荐的治疗跟痛症的手术方法。

经皮低温等离子刀（TOPAZ）射频消融术是治疗慢性跖腱膜炎的一种微创新技术，临床疗效肯定，是一种值得推荐的治疗顽固性跟痛症的最新进展，但是对硬件要求高，目前能开展的仅有北京积水潭创伤骨科等少数科室。

总之，跟痛症的病因复杂，但是可预防，可治疗，疗效肯定。因此在选择治疗方案前，只有查明病因，进行针对性的治疗，才会提高临床疗效。此病存在疗程长，见效慢等局限性。个人观点是保守治疗至少1年，症状无缓解或加重者，再考虑手术治疗。