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作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 来源 | 医学界儿科频道 呕吐，是儿科和消化科再常见不过的主诉了。然而，我们今天要讲的这个病例，辗转N个医院，N个科室，历时5个多月才诊断。 这是一个5个月大男婴，出生后不久就开始间断呕吐，2个月大逐渐呕吐频繁，严重低钠血症，纠正没几天，又要打回原形。 有人说，小儿科医生嘛，会看呼吸道感染和消化道疾病就差不多了，却也经常遇到奇奇怪怪病例，令人摸不着头脑，无从下手。 棘手的严重低钠血症 2016年9月7日，急诊来了个小BB，5个多月大，出生不久就出现间断呕吐，已经记不清楚是第几次来医院就诊了。 尽管BB的爸妈很紧张，透过疲倦的面容，还是看到他们脸上写着的绝望，对于这次能否找到病因，他们心里没有底，甚至不敢有期待。 与以往不同的是，这次BB吐得更厉害，血钠低到112mmol/L，这是我见过最低的血钠，心里不禁犯怵。 （点击查看大图） 按理说，血钠这么低的情况下，应该有腹泻吧。一问病史，吓一跳，大小便正常，呕吐的剧烈程度远远没有想象中的那么厉害。但回头安慰自己，出生不久就开始呕吐，这么长的病史，每天吐一点，严重低血钠也不是不可能。 再细问，家长前几天看BB好一点，就自己把口服补液盐停掉了，这更坐实了医生的判断“长期呕吐 骤停服药=严重低钠血症”。 急诊人来人往，经常是一个宝宝看病，标配是2个家长，有时候4个家长，甚至是6个或更多——爸爸、妈妈、爷爷、奶奶、外公、外婆…… 急诊室里，你一句，我一句，争先恐后。“吵吵闹闹小儿科”，这是业内对儿科的精准评论，也因此，许多医学生对儿科望而怯步。 患儿是17:12入急诊留观室，这个交接班的时候来很尴尬，加上儿科急诊的忙碌，根本也没空多想。儿科急诊看病节奏必须快、准、狠，却没有时间多考虑病因，很多时候只能对症处理，先稳住生命体征。 尽管在我院多次就诊，电子病历也都可以追溯，但急诊并没有太多时间回顾病史。查因向来都不是急诊的强项，急诊更多时候是对症处理。严重低钠血症，如不及时救治，引起脑水肿、抽搐，那就麻烦了。 长期呕吐、停服口服补液盐、代酸低钠，先纠低钠血症吧，赶紧给患儿接上心电血氧监护，立即配了一组3%浓钠滴上。 峰回路转，及时的会诊 一个晚上给了几组钠，尽管血钠上升很缓慢，但幸运的是没有继续加重。低钠血症切勿矫枉过正，24小时血钠上升不得超过10mmoL/L，否则可能会导致CNS脱髓鞘病变，后果不堪设想。 终于熬到第二天，主治查房，简要回顾了一下病史。尽管患儿只有5个月大，出生不久就开始反复呕吐，多次外院就诊，我院就诊记录也高达20余次。这已经是患儿第二次入急诊留观，期间还辗转新生儿科、消化科、呼吸科、神经内科、保健科等科室。 主治医生分析：患儿多次我院就诊，以出生后反复呕吐起病，病程中可疑抽搐1次，我院就诊后发现严重低钠血症、低氯血症、酸中毒，但血钾正常，予纠正低钠血症后呕吐可以缓解，本次就诊是因为家属擅自停用口服补钠后，再次出现呕吐及低钠血症。 那么，关键的问题来了，是呕吐还是先有低钠血症？也就是说，是呕吐引起的低钠血症，还是低钠血症引起的呕吐。这是个先有鸡还是先有蛋的问题。 主治提问，一线医生开始发表不同的见解，有的认为是呕吐引起的低钠血症，突然停药加重病情；而另一些医生认为，是低钠血症引起的呕吐。 “低钠血症，要么就是摄入不足，要么就是排出过多，要么就是激素调节异常……”主治医生继续分析着。突然问了一个问题，“那么，这个小BB是属于哪一种？”，由于前面分析讨论了先有鸡还是先有蛋的问题，这时候大家都一致认为是“激素调节异常”。 激素调节异常，自然就想到了要请内分泌会诊。 内分泌会诊也干脆利落，简要回顾了一下病史，就收入专科进一步治疗了。 山重水复疑无路 低钠血症是内分泌最常见的临床问题之一。据北京协和医院报道，在内分泌科急会诊中，23%为低钠血症。但在查找低钠血症的病因过程中，却并非总是一帆风顺。 据报道，合并低钠血症患者，死亡率比血钠正常患者高3%-60%；低于120mmol/L，病死率30%；低于114 mmol/L，病死率高达40%。显然，该患儿属于重度低钠血症，存在已经发生或即将发生脑水肿的风险，如果不及时有效的救治，可能短时间内加重，造成严重的后果。 与血钠调节相关的激素主要包括：醛固酮、抗利尿激素、钠尿肽（脑型、心型和C型），其中最主要的调节激素是前两个。常见的内分泌紊乱相关的疾病包括：先天性肾上腺皮质增生症、假性醛固酮减少症、尿崩症、脑耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征等等。 儿科内分泌疾病中，低钠血症最常见的是先天性肾上腺皮质增生症（CAH），本质来说是糖皮质激素合成缺陷，负反馈使得ACTH分泌增加，肾上腺皮质增生，从而导致性腺轴激素分泌过多。失盐型合并醛固酮合成缺陷，可表现为低钠血症和高钾血症。 显然要先考虑CAH，但激素检查结果未回，只能先对症治疗。而且患儿没有CAH典型的色素沉着，皮肤还很白。 患儿低钠血症，但是血钾在参考值范围内，并不符合假性醛固酮减少症的典型生化改变。通常来说，假性醛固酮减少症以高钾血症为突出。而上述所列内分泌疾病，除了尿崩症靠得上边之外，其他的几乎都不像。而这么小的尿崩症，并不多见。 第二天激素结果回报，在ACTH只有3.55pmol/L的条件下，皮质醇并不低，睾酮及雄烯二酮也不高（患儿处于小青春期，睾酮和雄烯二酮稍升高没有意义），17羟孕酮的结果尚未回报。这并不符合CAH典型的生化改变：皮质醇低下，ACTH及雄激素升高。加上查体没有典型的色素沉着或男性性早熟，更是不支持CAH的诊断。 再次复查上述激素，结果还是一样。诊断再次陷入迷茫，血钠纠正也不理想。主治医生深知，如果不及时查找病因，要纠正低钠血症显然非常困难。从入急诊112mmoL/L的血钠，已经过去了3天，持续给予高钠，血钠还只是121.1mmoL/L，效果并不理想。虽然补钠也不能操之过急、矫枉过正，但长期的低钠血症，相当于大脑泡在低渗盐水中，脑水肿可能无法避免。 果然，患儿入院这几天不仅呕吐频繁，而且精神萎靡等疑似脑水肿征象。 柳暗花明又一村 就在山重水复疑无路之时，实验室结果回报：17羟孕酮的结果远远大于上限，支持CAH的诊断。 虽然诊断CAH还有太多的不支持点，但儿科医生都知道，17羟孕酮是CAH的可靠指标，随后的肾上腺彩超提示明显的肾上腺皮质增生，更进一步支持CAH的诊断。这时候主治医生仿佛看到了黎明的曙光，及时给予了氢化可的松及9α氟氢可的松替代等治疗。 患儿血钠一天天逐渐升高，给药一周患儿血钠完全正常。这是患儿出生之后，反复呕吐以来，第一次电解质完全正常，家长喜悦之情溢于言表。 3周后，基因结果回报，先天性肾上腺皮质增生症（CAH）相关的CYP21A2基因纯合突变，为已知致病突变，符合CAH。至此，历时近5个月的低钠血症患儿的诊治才告于段落。 病例启示——相对性高钾血症！ 由于患儿的突出临床表现为反复呕吐，很自然想到是找消化科就诊。本例患儿多次在消化科就诊，考虑过消化道感染、先天性幽门肥厚、牛奶蛋白过敏、胃食管反流病等等一系列消化系统疾病。给予特殊奶粉喂养、补充电解质等治疗，低钠血症仍然难以纠正。 长期顽固性低钠血症，不合并低钾血症，并不能单纯用消化系统疾病来解释。正如前文讲的，如果同时出现呕吐及低钠血症，要考虑二者的相关性。如果考虑相关，那么，是先有呕吐再有低钠血症？还是先有低钠血症再有呕吐？这是个问题，而且是一个关键问题，决定的疾病定性，是先有鸡还是先有蛋的问题。 如果是先有呕吐，多数都是钠和钾同步变化，都低下。难道患者还可以选择性地吐出钠，而不吐出钾？这显然是不可能的。 如果是先有低钠血症，再有呕吐，而且呕吐不剧烈，就可能出现低钠血症和高钾血症或血钾正常。也就是说，先有激素等异常，导致低钠血症，导致胃肠道水肿，诱发呕吐。 这时候要着重提一个概念：相对性高钾血症！ 钠很低的情况下，血钾在正常值范围内，你不觉得有什么不对吗？ 以前，内分泌主任经常跟我们讲，钠和钾，如果说都高或者都低，通常来说，不是内分泌疾病的问题。如果出现一高一低，或者一低而另一个正常（相对增高），那么几乎都是内分泌疾病的问题，我常称之为钠钾分离。如果是呕吐或腹泻引起的低钠血症，那么血钾应该同时也是降低。如果这时候血钾是在正常参考值范围内，这种血钾水平和血钠水平不相称，叫相对性高钾血症！ 什么抗利尿激素异常分泌综合征、假性醛固酮减少症、先天性肾上腺皮质增生症、尿崩症、脑耗盐综合征，这些统统都跟内分泌激素调节有关。体内钠的调节最主要的是抗利尿激素和醛固酮，其中任何一个激素分泌异常，都会同时影响到血钠和血钾，内分泌疾病多表现为钠钾分离。 相对性高钾血症，很多医生不知道这个概念。事实上，很多内分泌指标都是相对的，要结合起来看，不能单一看某个指标。 有一次，内分泌科来了一个低血糖患儿，一线轮科医生汇报病史，“患儿血糖1.8mmoL/L，胰岛素正常……”。我一看，胰岛素12U/L，确实是在验单所提供的正常参考值范围内，但是不正常的。在严重低血糖的情况下，胰岛素分泌是会被严重抑制的，这时候胰岛素应该是几乎测不出来的。而上述例子，在严重低血糖下，胰岛素还能在“正常值范围”，显然是不正常的。 这一点，对于内分泌科医生来说极其重要，对于其他科医生也同样不能忽略，否则就会导致误诊误治。事实上，内分泌激素分泌由于存在负反馈、正反馈等调节，相关的激素水平都是应该结合起来看的。 病人常常“不按照课本”生病 患儿尽管17羟化孕酮明显增高和基因检查符合经典失盐型CAH表现，但患儿在应激的条件下皮质醇甚至可以高达1000 ，而且没有CAH典型的色素沉着，甚至皮肤白皙。 所以，病例的另一个启示是，临床上，经常出现患者“不按照课本生病”的情况，要引起足够的警惕，以免漏诊。至于患儿为何出现奇怪的临床表现及生化现象，这涉及基因型和表现型之间的差异，涉及表现度的不同，不深入探讨，有兴趣可以查阅相关文献。 认识罕见病的意义 CAH在儿科临床中，并不常见，临床上可能见不到几例。但就像儿科的许多有机酸尿症一样，以常见的呼吸系统或消化系统症状为突出表现，发病率不高，但死亡率很高。如果不能及时识别，会导致患儿短期内死亡。 以“发热、咳嗽、呕吐、腹泻”等消化呼吸系统症状就诊，如果结局是死亡，又不能很好地用消化呼吸系统疾病解释，这种情况下家属大闹医院也就不难理解。这也是，家属经常说的，“我孩子，好好的到医院，怎么就死了”，很多时候，这背后隐藏着你并不知道的罕见病。 曾经经历过这样一个病例，患儿因为腹泻和脱皮入院的，入院时病情并不重，但病情逐渐加重，出现三系减少，血气提示严重代酸，连续全量纠酸都不能纠正酸中毒。后来相关检查提示是生物素缺乏，只需要用生物素替代治疗就马上缓解。试想，如果患儿是走着入院， “因为腹泻”引起死亡，家属确实比较难接受。 遗传代谢病≠绝症 以前，包括我在内，曾经认为遗传代谢病是“绝症”，没得治疗。当我从事了小儿内分泌代谢性疾病后，我才知道很多遗传代谢病是可以治疗的，甚至经过正规治疗可以像正常儿童一样生长发育。 从这个病例我也可以看到，CAH属于遗传代谢性疾病，但是经过激素替代治疗，是可以取得良好的预后，只要坚持治疗，可以达到和正常儿童一样的生活。苯丙酮尿症特殊饮食疗法开创了饮食治疗的里程碑；肝豆状核变性，可以通过低铜饮食和驱铜疗法取得良好预后；肝糖原累积病，可以通过生玉米淀粉达到良好的治疗效果。像这样的例子，数不胜数。而且，随着科学技术的发展，许多以前认为治不了的病，现在都开始发现有良好的干预方式。 有些人可能会说，大多数遗传代谢病是治不了的。这话不假，治不了，并不代表不需要治。一方面，如果能及时诊治，能减少患者到处奔波求医，减少的经济和社会资源的浪费；另一方面，如果能明确诊断，通过先进的辅助生殖技术，下一胎可以生出一个完全正常的孩子。 当前，基因剪刀手CRISPR-Cas9火爆科学界，在对患病基因进行修饰已经在许多动物模型和少数临床病例上实现突破。试想，连基因都可能可以被编辑，那还有什么不可能呢？ 后记 |
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