急诊病例：眼眶蜂窝织炎继发脑膜炎

【病历摘要】

患者，男，22岁。主因“眼眶疖肿3天，伴发热、昏迷1天”于2010年3月6日入院。患者入院前半月“感冒”，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰等不适。3天前发现右眼眶疖肿，伴疼痛、发热，就诊于昌平区中医院，未规律治疗。入院前1天出现高热，体温最高达40.1℃，查血常规：WBC 13.8×10⁹/L，中性百分比 84.3%。胸片见右上肺野斑片阴影，密度不均，边界模糊，考虑右上肺感染。予抗生素静点，体温无明显下降，并出现间断意识不清，无二便失禁及四肢抽搐。为进一步诊治转入我院急诊。

进一步分析病因：

⒈病毒性脑炎：本病也有高热、头痛、意识障碍、病理征阳性等表现。多伴有抽搐、二便失禁等，本例患者无此表现。脑脊液虽然清亮，但葡萄糖水平降低，说明有细菌生长，消耗葡萄糖。若肺部感染独立发生，最可能的是误吸因素，但患者发病过程、影像学改变及对治疗药物的反应均不支持误吸。

⒉海绵窦血栓性静脉炎：其首发症状主要为头痛伴呕吐及视乳头水肿，伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作。可以向上播散形成脑膜炎、向下播散形成肺炎、肺脓肿，该患者不能除外本病，但头颅MRI不支持。

⒊蜂窝织炎：致病菌多为金黄色葡萄球菌，本患者经过不规律治疗，筛选出MRSA可能性很大，眶周蜂窝织炎可血行感染引起脑膜炎、肺炎。普通药物治疗无效。利奈唑胺能穿透血脑屏障，到达脑、肺等组织的有效血药浓度较高，肝素的应用增强其组织穿透性，因此迅速控制感染，病情恢复。支持证据：（1）临床表现：高热、颈抵抗可疑，意识障碍，MRI强化特征高度支持细菌性脑膜炎。（2）胸片：双侧弥漫性感染，符合血播性肺炎征象。（3）脑脊液：颅内压明显升高，尽管白血球增多不明显，但蛋白升高，葡萄糖降低。（4）治疗效果：予针对阳性菌且能透过血脑屏障药物后，体温即明显下降。结合本患者，蜂窝织炎考虑是金葡菌感染，经不规则治疗筛选出MRSA，并形成血性播散，致细菌性脑膜炎及肺炎。选用利奈唑胺后，体温明显下降。表明利奈唑胺治疗有效，进一步支持了MRSA的可能性。但患者入院时右眼蜂窝织炎已溃烂，涂用一些药膏后无法行该部位的细菌培养；恰当治疗后患者病情恢复迅速，未能取得细菌学证据支持。

最终确定诊断：细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、急性右眼蜂窝织炎；严重脓毒血症、多器官功能障碍（脑功能障碍、呼吸衰竭、急性肝损伤）。

【讨论】

1.细菌性脑膜炎的临床特点

细菌性脑膜炎是由化脓性细菌所致的脑膜炎症。细菌性脑膜炎多急性起病，典型表现有发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等。体格检查时多有颈项强直、克氏征及Brudzinski 征阳性。

2.发病机制

引起细菌性脑膜炎的主要途径为血行传播，少数由邻近感染病灶如副鼻窦炎、乳突炎等直接蔓延或伴有直接种植的穿刺损伤引起。病原菌侵入血流后，在细菌本身或其毒素作用下宿主产生激烈的炎症反应，释放多种细胞因子(如IL-1、IL-6、TNF等)，炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终导致脑水肿加重、颅内压升高、脑血流改变，对中枢神经系统造成损伤，出现一系列临床症状。

3.脑脊液检查

细菌性脑膜炎的脑脊液蛋白含量显著升高，糖含量及脑脊液糖与血糖比值均显著降低。脑脊液白细胞总数及中性粒细胞计数显著升高。

4.头颅MRI

血源性细菌性脑膜炎主要表现软脑膜一蛛网膜下腔强化，感染直接蔓延引起的脑膜炎通常表现硬脑膜一蛛网膜强化和全脑膜强化。

5．治疗体会：

（1）青年男性，高热，入院时病情凶险，呼吸衰竭，肝脏损害，高凝状态。入院后即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，采用容控模式，充分打开肺泡，保证氧合，高浓度吸氧，模拟高压氧状态，对改善脑灌注，增加脑供氧，减轻神经系统后遗症十分有益。待体温正常，意识恢复后，及时予以拔管撤机，避免呼吸机相关肺炎。

（2）尽早行腰穿，脑脊液检查，推测最可能的致病菌，及时抗感染治疗，不能因等待病原学诊断而延误早期经验性治疗的针对性。同时密切观察抗生素疗效。在应用抗生素同时予激素治疗，对感染的脑组织起到了保护作用。激素疗程共为4天，逐渐减量后停用。该患者脑脊液检查不特异，若条件许可，可行第二次腰穿及脑脊液的检查，对比两次变化，明确诊断及治疗效果。但患者经济条件不允许，遂未行二次腰穿。

（3）深静脉置管时发现患者血液高凝，同时不除外静脉窦血栓形成、静脉窦炎，DIC中D-二聚体明显升高，肝酶异常。加用普通肝素抗凝。普通肝素便于调节，易于达到期望的治疗效果，监护条件下密切观察出血倾向则风险不大。而且肝素能强化抗生素的组织穿透性。

（4）地塞米松在治疗中的作用：激素作为抗炎物质可减少细胞因子释放，减轻炎症和脑水肿。同时可上调脑源性神经营养因子，有利于抵御细菌性脑膜炎的损伤，减轻炎症反应，改善预后。早给予可降低病死率。

（5）血糖控制很重要。患者血糖升高，不除外应激性原因，同时细菌性脑膜炎时血糖也会升高，脑脊液中糖与血糖比值会明显降低。在控制感染的同时严密监测血糖情况，目标血糖在8～10mmol/L。

（6）加强营养支持。胃肠道营养有利于恢复胃肠功能，辅以静脉营养。逐渐过渡自行进食。保证充足的营养是治疗的基石，是提高免疫的有力支撑。

【小结】

本患者为1例眼眶蜂窝织炎继发脑膜炎的患者，来时病情凶险。通过本例的成功诊治，对于怀疑颅内感染的病例，我们得出如下结论：⑴尽早行脑脊液检查；⑵尽快开始经验性抗感染治疗；⑶加强支持治疗。

病例来源：北京大学人民医院急诊科