导读:常见脑膜炎(细菌性,病毒性,隐球菌性,和结核性)诊断和治疗思维导图。常见脑膜炎典型脑脊液改变?腰穿前要做脑CT的指征?细菌性脑膜炎经验抗生素?疗程?应用激素指征?密切接触者应如何处理?病毒性脑膜炎经验用药?隐球菌治疗方案?反复腰穿指征?结核性脑膜炎早期诊断指征/抗结核方案/激素?密切接触者应如何处理?儿童脑膜炎见D022。
成人脑膜炎临床决策思维导图(MDMA):
常见脑膜炎脑脊液分析结果:
细菌性脑膜炎经验性药物治疗方案:
病毒性,隐球菌性,和结核性脑膜炎经验性药物治疗方案:
成人脑膜炎常见问题和解答(Q&A): Dr.Xiao-MDMA D011 -2 脑膜炎 脑膜炎与脑炎有什么差别?
| 脑膜炎 | 脑炎 | 主要感染部位 | 蛛网膜 | 脑实质 | 脑膜刺激征 | 有 | 无 | 神志改变 | 不明显 | 明显 | 局部神经改变 | 没有 | 有 | 行为改变 | 没有 | 有 | 语言障碍 | 没有 | 有 |
44%脑膜炎患者会出现三联征,它们是什么? 1) 发烧 2) 颈项强直 3) 神志改变 几乎所有的脑膜炎患者都会有至少下列两项典型的临床表现,它们是什么? 1) Fever 2) 头痛 3) 颈项强直 4) 神志改变 脑膜刺激征包括哪几项? 1) 颈项强直(nuchal rigidity) 2) 克氏征(Kernig sign):患者采用去枕仰卧位,一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲,检查者将患者小腿上抬伸直,正常应该能够达到135°,如果遇到阻力或疼痛,则为阳性。 3) 布鲁津斯基征(Brudzinskisign):病人仰卧,双下肢自然伸直,检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲。 为减少脑疝的发生(一般1%左右),什么情况下需要在腰穿前做头颅CT? 1) ≥60岁 2) 昏迷 3) 视乳头水肿 4) 瞳孔变化 5) 局部神经症状 6) 癫痫(1周内) 7) 癌症病史 8) HIV 正常脑脊液检查是什么? 1) 脑脊液压力:80-200mmH2O 2) 白血球:0-5,多为淋巴细胞 3) 血糖:2.5-3.5mmol/L 4) 蛋白:0.15-0.45g/L 5) 革兰氏染色:阴性 脑脊液血糖与血清中血糖的关系是什么? 1) 正常:>0.6 2) 细菌性脑膜炎:<0.4 3) 病毒性脑膜炎:>0.6 4) 结核性脑膜炎:<0.3 5) 隐球菌性脑膜炎:<0.4
细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎典型脑脊液改变是什么? 1) 脑脊液压力显著升高,通常>300 2) 白血球:>500,中性粒>80% 3) 血糖:减低,通常<2.2mmol/L 4) 蛋白:升高,通常>2g/L 5) 革兰氏染色:阳性 疑似脑膜炎患者为什么要尽快给予经验抗生素? 1) 严重细菌性脑膜炎死亡率可高达90% 2) 即使轻型细菌性脑膜炎,其死亡率也在25%左右 3) 早期给予经验抗生素可以降低神经系统损害 4) 早期给予经验抗生素可以降低死亡率 疑似脑膜炎患者的经验抗生素方案是什么? 1) 万古霉素: a) 负荷量:25-30mg/kg,最大剂量 2g b) 维持剂量:22.5mg/kg,每12小时一次 2) 加上头孢曲松:2g,每12小时一次 3) 如患者年龄大于50岁,要同时给氨苄青霉素:2g,每4小时一次 对青霉素过敏脑膜炎患者的经验抗生素方案是什么? 1) 万古霉素(剂量用法如上) 2) 加莫西沙星 400mg,每24小时一次 3) 如果年龄大于50岁或免疫系统抑制,要加磺胺(甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑) 5mg/kg(甲氧苄啶剂量),每6-12小时一次 对免疫抑制(淋巴癌,化疗,初期服用激素)患者疑似脑膜炎的经验抗生素方案是什么? 1) 万古霉素 2) 加氨苄青霉素 3) 加头孢吡肟 2g,每8小时一次 4) 或美罗培南 2g,每8小时一次 疑似细菌性脑膜炎患者为什么要给激素(地塞米松)? 1) 减少听力障碍 2) 改善神经预后 疑似脑膜炎患者什么时候给地塞米松? 1) 在给首剂抗生素之前 2) 或在给抗生素同时 疑似脑膜炎患者什么时候给地塞米松? 1) 地塞米松0.15mg/kg,每6小时一次,共4天 为什么50岁以上脑膜炎经验性抗生素要包括氨苄青霉素? 1) 年龄50岁以上患单核细胞李斯特菌脑膜炎几率明显增加 细菌性脑膜炎抗生素疗程是什么? 1) 肺炎球菌:10-14天 2) 脑膜炎奈瑟氏菌:7天 3) 嗜血性流感杆菌:7天 4) 单核细胞李斯特菌:21天 5) 革兰氏阴性杆菌:21天 6) 葡萄球菌:14天 哪些情况下需要对细菌性脑膜炎接触者进行预防性治疗? 1) 淋球菌脑膜炎 2) 嗜血性流感杆菌脑膜炎 脑膜炎的传播模式有哪些? 1) 呼吸道:打喷嚏,咳嗽 2) 吐液:接吻 3) 分享水杯,餐具,牙刷,香烟 哪些脑膜炎患者接触者进行预防性治疗? 1)生活密切接触者:经常在一起睡觉和吃饭
a) 同学 b) 同事 c) 幼儿园 d) 家庭成员 14. 细菌性脑膜炎患者接触者进行预防性治疗方案是什么? 1) 脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎: a) 环丙沙星500mg,一次口服 b) 利福平600mg,12小时一次,共4次 2) 嗜血性流感杆菌脑膜炎 a) 利福平 20mg/kg,最大剂量600mg,每天一次,共4天 15. 脑膜炎预防性疫苗接种有哪些? 1) 脑膜炎奈瑟氏菌疫苗: a) 住宿舍的刚入校大学生 b) 新兵 c) 无脾或脾功能障碍 d) 补体缺陷 e) 到脑膜炎高发区旅游 2) 肺炎球菌疫苗: a) 年龄超过65岁 b) 慢性肺病 c) 长期慢性病 d) 脾切除 3) 嗜血性流感杆菌脑膜炎: a) 镰状细胞贫血 b) 白血病 c) HIV/AIDS d) 脾切除 e) 骨髓移植 f) 癌症化疗 病毒性脑膜炎: 最常见的病毒性脑膜炎是由什么病毒引起的? 1) 肠道病毒 2) 常在夏秋季发生 病毒性脑膜炎典型脑脊液改变是什么? 1) 脑脊液压力轻度升高 2) 白血球:10-300,淋巴细胞>50% 3) 血糖:正常 4) 蛋白:升高,但通常<0.8g/L 5) 革兰氏染色:阴性 哪一种肠道病毒通常引起严重脑膜炎?治疗方法是什么? 1) 肠道病毒71(EV71)通常引起严重脑膜炎 2) 可以尝试免疫球蛋白,1-2g/kg,24小时内静脉 单纯疱疹病毒脑膜炎与生殖器单纯疱疹有什么关系吗? 1) 生殖器单纯疱疹通常出现在单纯疱疹病毒脑膜炎之前 2) 13-36%的生殖器单纯疱疹患者会有脑膜炎指征 3) 85%单纯疱疹脑膜炎患者会有生殖器皮疹 病毒脑膜炎经验抗病毒药是什么? 1) 静脉阿昔洛韦,10mg/kg,每8小时一次 单纯疱疹病毒脑膜炎首选抗病毒药是什么? 1) 静脉阿昔洛韦,10mg/kg,每8小时一次,共14天 病毒性脑膜炎通常需要几天恢复? 1) 7-10天
隐球菌性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎通常发生在什么患者人群身上? 1) CD4计数少于100的AIDS患者 2) 长期使用激素 3) 器官移植 4) 癌症化疗 5) 淋巴瘤 6) 糖尿病 隐球菌性脑膜炎典型脑脊液改变是什么? 1) 脑脊液压力:明显升高 2) 白血球:10-100,单核细胞为主 3) 血糖:通常降低,也可正常或轻度增高,1.7-3.9mmol/L 4) 蛋白:升高,但通常在0.3-1.5g/L 5) 革兰氏染色:阴性 隐球菌性脑膜炎如何诊断? 1) 脑脊液隐球菌抗原阳性(95%) 2) India染色阳性(75%) 3) 脑脊液真菌培养阳性(95%) 隐球菌脑膜炎需要重复腰穿吗? 1) 如脑脊液压力<250,不需要重复腰穿 2) 如病情好转,不需要重复 3) 重复脑脊液隐球菌抗原意义不大 隐球菌脑膜炎如何治疗? 1) 诱导期: a) HIV患者:两性霉素B+氟胞嘧啶,2周 b) 器官移植患者:两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶,2周 c) 其他患者:两性霉素B+氟胞嘧啶,4周 2) 巩固期:氟康唑,400mg,明天一次,8周 3) 维持期:氟康唑,200mg,明天一次,12个月 如何处理隐球菌性脑膜炎颅内高压? 1) 隐球菌性脑膜炎颅内高压与预后和死亡率密切相关 2) 如脑脊液压力>250,要放脑脊液,使压力恢复正常 3) 可能需要重复腰穿
结核性脑膜炎 结核性脑膜炎危险人群有哪些? 1) 肺结核接触史 2) HIV 3) 儿童 4) 老人 5) 嗜酒 6) 吸毒 7) 流浪者 为什么早期诊断和治疗结核性脑膜炎非常重要? 1) 减少不良后果的发生 结核性脑膜炎不良后果有哪些? 1) 20%患者会出现脑损伤,癫痫,瘫痪,或听力丧失 2) 死亡率大约在15-30% 疑似脑膜炎患者开始经验性抗结核治疗的指征有哪些? 1) 结核病史 2) 同时有其它部位结核 3) 脑脊液血糖低,蛋白高,淋巴细胞为主 4) 没有其它诊断 结核性脑膜炎诊断依据是什么? 1) 抗酸杆菌染色阳性 2) 结核杆菌培养阳性 3) 核酸扩增试验(NAAT)阳性 结核性脑膜炎典型脑脊液改变是什么? 1) 脑脊液压力轻度升高 2) 白血球:10-500,多核淋巴细胞<50% 3) 血糖:明显降低,<1.9-2.5mmol/L 4) 蛋白:明显升高,但通常在1-5g/L 5) 革兰氏染色:阴性 结核性脑膜炎治疗方案是什么? 1) 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇x8周 2) 然后异烟肼+利福平x7-10个月 结核性脑膜炎给激素的指征是什么? 1) 局部神经表现 2) 神志恶化 3) 初始颅内压≥40厘米水柱 4) CT显示脑水肿或脑积水 5) 开始抗结核治疗后病情加重 6) 脑脊液蛋白>500 mg/dL(>5g/L) 对结核性脑膜炎使用激素的方法是什么? 1) 地塞米松 0.3-0.4mg/kg(最大剂量24mg),每天一次,2周,然后逐渐减量共8周 2) 强的松 60mg,每天一次,2周后减量,共8周 治疗结核性脑膜炎时,需要给维生素B6吗? 1) 维生素B6可以减轻异烟肼引起的末梢神经病 对密切接触结核性脑膜炎患者的人如何管理?(见D034) 1) 结核筛查(结核皮肤试验,胸片) 2) 潜在结核(Latent TB)者应给予预防性抗结核治疗
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