肺纤维化的中医治疗(2)浅谈肺纤维化的治疗 Abstract: Pulmonary fibrosis is a group of different causes and performance similar disease notation which respiratory disease and is a variety of diffuse interstitial lung disease of a kind of pathological changes. It is manifested by the organization for damage repair imbalances and excessive. In recent years, its incidence is increasing, it has becoming a serious threat to people's life and health. Reviews recent advances in the pulmonary fibrosis TCM clinical research literature, it can be seen that in traditional Chinese medicine the understanding and research of the disease more mature and have a lot of encouraging progress, besides we found in many clinical and experimental on the prevention and treatment of pulmonary fibrosis effective drugs and methods. Keywords: pulmonary fibrosis, traditional Chinese medicine treatment 肺纤维化是以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征的一类疾病， 包括 特发性肺间质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化。 此病起病隐匿， 主要 临床表现为干咳、口唇爪甲紫绀、杵状指、低氧血症，以肺容积减少为特征的限制性通气功 能障碍，肺 CT 表现为磨玻璃样改变及蜂窝肺。多数患者双肺下部可闻及爆裂音，晚期可发 生肺动脉高压，肺心病，最后可发展为呼吸衰竭。近年来资料显示肺纤维化的患病率呈逐年 上升趋势，达 14.2～42/10 万，肺纤维化起病隐匿，常在出现症状后才得以确诊，确诊后的 自然病程为 4～6 年，目前的研究显示 5 年存活率仅 30%～50%。 病名 肺纤维化系现代医学病名， 在中医传统文献中无与之完全对应的名称， 尚未统一中医病 名，但由于肺纤维化以咳嗽、咯痰、呼吸迫促等为主要临床表现，又往往具有慢性经过或多 年缓解的病理过程，故一般将其列入咳嗽、喘证、肺胀、肺痹、肺痿等范畴其中，故历代医 家多以肺痿、肺痹称之。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》是最早提出肺痿病名 的，其中指出： “热在上焦者，因咳而为肺痿”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿， 、 小便数， 所以然者， 以上虚不能制下故也， 此为肺中冷， 必眩， 多涎唾， 甘草干姜汤以温之” ， “火逆上气，咽喉不利，止逆下气麦门冬汤主之” 。后世的《诸病源候论·咳嗽病诸候》《证 、 治汇补·胸膈门》《医门法律?肺痿肺痈》等都对肺痿的病因病机、治疗转归做了进一步的 、 论述；肺痹病名最早见于《内经》《素问?玉机真脏论》曰： 。 “风寒客于人……弗治，病入舍 于肺，名曰肺痹，发咳上气” ，又如《素问?痹论》曰： “皮痹不已，复感于邪，内舍于肺， 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也” ；又云： “凡痹之客五脏者，肺痹者烦满喘而呕。 淫气喘息，痹聚在肺” ，指出五脏精气损伤，加之复感风寒湿气，则体痹内传相应之脏而成五脏痹；痹邪阻肺，宣降失常，故有烦闷喘呕之症。后世的陈士铎《辨证录》及叶天士《临 证指南医案》又比较系统的阐述了肺痹的证因脉治。 肺纤维化的中医病因病机 近年来，随着中医界对该病的重视程度愈来愈高，对该病病因病机的认识也逐步提高。 但是本病难以用单一病机来阐释， 故近现代医家对本病的病因病机认识也是仁者见仁， 智者 [1] 见智。张炜等 认为，本病多因“重亡津液” ，伤津则阴虚,阴虚则生内热，内热熏灼上焦， [2] 气逆而咳，咳久则肺气痿弱不振，形成肺痿；张会川等 认为，肺质纤维化多为先天不足， 禀赋薄弱，正气亏虚，外邪袭肺，气血循行受阻致气滞血瘀，脉络失通。或咳喘日久，伤及 [3] 肺肾，经久难愈；或病久耗伤气津，肺叶痿弱，宣降失司所致；张天蒿等 认为，肺肾亏虚 为发病之本，痰浊、瘀血既是病理产物，又是病情加重因素。外邪侵袭是疾病恶化的原因； [4] 宋建平等 认为，本病与风湿等邪气痹阻肺络关系密切，肺肾虚弱，风湿等邪人中，邪气痹 [5] ， 阻胸中，日久脉络瘀滞，肺因痹而痿；崔红生等 认为本病的病因病机在于“毒损肺络” 外受毒邪，致络伤血瘀，升降出入失司，喘、咳频作。内毒常发生于内伤杂病的基础上，多 [6] 由诸邪蓄积，胶结壅滞而成；张纾难 等认为肺间质纤维化属于“瘀血肺痿”的范畴。肺痿 发生的根本原因： 先天阴虚禀赋不足是其发病基础， 阴虚生内热， 肺燥津伤， 清肃之令不行， 致肺叶失于濡养、焦萎不用而发病。先天肺气不足，肺气耗损及肺阳，致肺虚有寒，气不化 津，津液不得输布，津反为涎，肺失濡养，萎废不用，其中又以久病致瘀为病变关键。虽然 各医家对肺间质纤维化的病因病机认识不尽相同，但都认为虚、毒( 热) 、痰、瘀为其基本 病机。肺脾肾亏虚为本虚，外邪、痰浊、瘀血为标实，本虚与标实互为因果，形成因虚致实， 虚者更虚，实者更实的病机特点。 治疗 1 分期治疗：早期，肺泡炎期，治以清肺润躁之品，以期养肺阴、润肺燥、止干咳；肺 纤维化期中期，治宜补肺健脾益肾与化痰活瘀通络并用；肺纤维化期晚期，此期多由肺肾亏 虚致络中气血不足， 或邪毒入络， 影响络中气血的运行及津液的输布， 络失通畅或渗灌失常， 导致血瘀痰凝互结阻于络中而成。故治宜益气润肺，佐以化瘀解毒 1.1 肺泡炎症期（早期） 无论何种原因所致的肺纤维化， 发病伊始多数均有一个肺泡炎的经过， 这是本病的早期 阶段。此时肺实质尚未受到损伤，仅表现为肺泡间隔内各种炎性细胞浸润，并渐见肺泡壁增 厚，肺泡腔变形。此阶段的病理变化尚属可逆。本期重点在于燥热伤肺的持续难解。故宜用 大剂量清肺润躁之品，以期养肺阴、润肺燥、止干咳作用于此期的药物主要如下。 1.1.1 单味药： [7] 银杏黄酮苷 何明等 观察了银杏叶提取物银杏黄酮苷治疗肺纤维化的临床疗效，45 例 患者中包括 SARS 后肺纤维化 23 例和肺纤维化 22 例，治疗 3 个月，结果银杏叶治疗组有效 率 80.00%，IL-6、IL-8、TNF-α均较治疗前明显降低，强的松治疗组为 66.67%。 三七总苷 包括单体皂苷 18 种，统称 PNS。PNS 具有抗脂质过氧化作用，改善肺部微循 环；抑制炎性细胞的渗出与趋化，减少细胞因子的产生和释放；抑制肺成纤维细胞增殖，减 少胶原的合成； 增强胶原酶活性， 促进已合成的胶原的降解， 从而达到抑制肺纤维化的作用。 1.1.2 复方药： [8] 清燥救肺汤加减 寇焰 用清燥救肺汤加减治疗肺纤维化， 有效率 90.6%， 较服用养阴清 肺丸和蛤蚧定喘胶囊的对照组（66.7%）有效率明显为优。 [9] 百合固金丸 周志光等 采取治疗组用百合固金丸治疗，对照组采用西药治疗，主要观 察两组治疗前后临床症状、 体征及实验室检测结果的改善情况。 结果发现治疗组总有效率为 75%，而对照组仅为 46.67%，两组比较，P<0.05。 1.2 纤维化期（中期） 此期成纤维细胞活化、增殖和功能异常，使胶原和弹性蛋白生成与代谢均失常，损伤肺 的修复而引起弥漫性纤维化。 肌成纤维细胞肺内来源可能由气道、 血管外间质的肺成纤维细 胞在某些细胞因子的诱导下先迁移到肺泡损伤处， 然后表现为增殖表型， 最后成为致纤维化 表型，分化为肺肌成纤维细胞网。从中医角度来说，此期已经气血两虚，故宜补肺健脾益肾 与化痰活瘀通络并用。作用于此期的药物如下。 1.2.1 单味药 [10] 川芎嗪注射液 朱丽俐等 以川芎嗪注射液 100mg＋5%葡萄糖 500mL 静脉滴注治疗肺纤 维化，结果 27 例患者治疗后临床症状、体征、胸部 X 线均有明显改善。 [11] 当归 柴文戍等 研究发现当归具有较强的抗氧自由基的作用，与模型组相比较，当归 处理过的大鼠，其肺间质体密度降低和肺泡体密度增加，血清Ⅰ型胶原的含量也显著降低。 刘卫敏等研究发现，当归抑制了胶原进一步的沉积和肺纤维化的加重。 [12] 刺五加注射液 杨哲峰等 治疗肺纤维化 24 例， 以刺五加注射液 250mL， 每日静滴 2 次， 结果表明其可明显降低肺纤维化患者肺泡支气管灌洗液（BALF）中肿瘤坏死因子（TNF-α） 水平， 症状有缓解。 李许坚发现刺五加注射液对肺纤维化主要症状、 体征的有效率为 80.56%， 对肺功能及血气分析等有明显改善，临床总有效率为 76.92%。 1.2.2 复方药 [13] 通肺活血汤 魏耕树等 在激素治疗的基础上采用同飞活血汤治疗肺纤维化 36 例， 并设 对照组对照。结果发现治疗组在临床症状、动脉血氧分压及肺功能方面均有显著改善。 [14] 复方鳖甲方 段斐等 研究复方鳖甲方治疗博莱霉素诱导的实验大鼠肺纤维化的超微结 构变化。 结果发现复方鳖甲方组的胶原纤维含量均明显少于模型组和强地松组， 基膜区域性 折叠、扭曲或缺损，细胞外基质沉积，呼吸膜增厚等现象也明显好于模型组和强地松组。 1.3 肺纤维化期（晚期） 此期肺泡炎变为慢性，肺泡的非细胞和细胞成分进行性地遭受损害，间质胶原紊乱，大 量纤维组织增生，并逐渐加重，终至出现弥漫性无功能的囊性变化，成为不可逆转的改变。 此期多由肺肾亏虚致络中气血不足，或邪毒入络，影响络中气血的运行及津液的输布，络失 通畅或渗灌失常，导致血瘀痰凝互结阻于络中而成。故治宜益气润肺，佐以化瘀解毒。作用 于此期的药物如下： 1.3.1 单味药 水蛭 张锡纯有谓“凡破血药多伤正气，惟水蛭味咸，专入血分，于气分丝毫无损，而 瘀血默消于无形” ，现代药理研究表明，水蛭含水蛭素、肝素和抗血栓素，能延缓或阻碍体 内和体外的血液凝结，降低血液黏着力而起活血的作用。 [15] 丹参 戴令娟等 通过对中药丹参、黄芪、雷公滕及西药氢化考的松、硫唑嘌呤加雷公 腾对肺纤维化作用的比较，发现丹参治疗肺纤维化有肯定的疗效。 1.3.2 复方药 [16] 益气活血通络汤 李辉等 用益气活血通络汤治疗肺纤维化气虚血瘀证 30 例， 采用自身 对照的方法，结果发现有效改善症状，延缓病情进展的 19 例，总有效率为 63.33%。 [17] 益肺化纤汤 李玉盛等 从益气养阴、化瘀祛痰入手，以自拟益肺化纤汤治疗肺纤维化 34 例中，显效 7 例，有效 19 例，无效 8 例，总有效率为 76.47%。杨建宇教授亦自拟培土生 金化纤汤，取得了较好的疗效。 [18] 小青龙汤 陈萍等 在西药治疗的基础上配合中药小青龙汤口服治疗肺纤维化，结果发 现治疗组 38 例，有效率为 97.36%，对照组 38 例，有效率为 73.68%。 2 通痹法 此法是治疗肺间质纤维化的一种新思路， 近年来， “通络活血益气法治疗肺间 质纤维化的临床及实验研究”等项目研究显示：活血通痹法可提高肺纤维化动物的氧分压， 其机理可能与降低大鼠血清 IL-6 的浓度有关， 并能有效抑制肺纤维化大鼠胶原的异常增生。 根据《金匮要略》的旋覆花汤活血通痹方法，秉承叶天士久病入络治法,组成“肺纤通方” 治疗肺纤维化取得了一定的疗效。进一步通过“肺纤通及其拆方对肺间质纤维化模型大鼠 TH1/TH2 细胞因子的影响”的项目研究表明：肺纤通方可减轻 I、III 型胶原的表达，抑制 纤维化进程，延缓病情发展，可延缓肺泡炎进展为纤维化的过程。肺纤通方中药可能具有纠 正肺纤维化过程中的 IFN-γ分泌不足及 IL-4 过量的作用，从而达到改善肺纤维化中的 Th1/Th2 失衡的目的。基于通痹法的升补宗气的治疗思路，无论是激素还是中药活血化瘀， 没有一种治疗方法能够改变肺纤维化的进展情况。分析其原因，瘀血阻络可能是标证,正气 亏虚可能才是本病的根本。 [19] 3 针灸治疗 李戎 认为,肺间质纤维化属于中医络病范畴,临床中采用艾灸肺俞、 膏肓 俞治疗肺间质纤维化,证明疗效可靠。临床选取 42 例肺间质纤维化患者,随机分为糖皮质激 素治疗组 20 例,糖皮质激素加“少商”“商阳”刺血配合“肺俞”“膏肓俞”艾灸治疗组 、 、 22 例,经临床观察证实,针灸配合激素治疗,可在一定程度上改善患者呼吸困难症状,显效 4 例,有效 15 例,无效 3 例,总有效率 86%;并可延缓肺功能的进展,联合组的 FVC、FEV1、PaO2 与单纯激素组相比均有所改善,P<0.01，具有显著差异。 总结 中医的辨证疗法多从阴阳、脏腑、八纲等着手，但对于特发性肺纤维化的病人其在不同 时期的主要病理变化是不同的， 因此我们可以根据病情的进程来辨证施治， 这样就可以从病 情的进展状况来有针对性的治疗。在疾病的早期以邪气的侵犯为主，正气尚未虚损，此时只 要配合药物祛邪就能阻止疾病的进一步发展 ；而在中期，由于邪正的激烈斗争，而损伤人 体的气血阴阳， 此时就不能单纯的以祛邪为主， 应适当的加扶正药， 使正气充足以抵抗邪气 ； 而在疾病的晚期， 此时正气已经极度虚损， 而是一些生理物质转化为病理产物蓄积在人体内， 从而助长了邪气的力量，所以在扶正祛邪的同时要清除体内的病理产物。 虽然中医药治疗纤维化无论临床还是基础研究都有了不少进展，但仍存在着不少问题。 中医药治疗该病总体上趋于临床症状改善较明显而体征变化不大， 治疗作用大都集中在肺泡 炎阶段， 到目前为止还没有发现任何一种对肺纤维化有逆转作用的方药。 总之中医药治疗肺 纤维化尚处于探索阶段，应该用科学的研究方法和态度去研究，使治疗该病走向成熟。 参考文献 [1] 张炜,毕小利,马文欢.生地对特发性肺间质纤维化基质重建调控作用的实验研究[J].中 国中医基础医学杂志, 2001,7(6):34 [2] 张会川.中药治疗特发性急性肺间质纤维化 1 例[J].北京中医药大学学报, 1998, 21(6):9 [3] 张天蒿,董洪涛.特发性肺纤维化的中医病机探讨[J].中医函授通讯, 1999,18(3):14 [4] 宋建平. 金匮要略》 《 所论短气与特发性肺纤维化[J].南京中医药大学学报, 1998, 14(6): 326 [5] 崔红生,王琦.肺间质纤维化辨治四要素[J].新中医,2004,36(10):3—4 [6] 张纾难,李兰群,张洪春,等.益气润肺化痰解毒治疗特发性肺间质纤维化临床研究[J]. 北京中医药大学学报,1999,22(3):57—59 [7] 何明，张晓梅，史利卿，等.银杏黄酮苷治疗肺间质纤维化疗效与免疫细胞因子相关性 研究[J].北京中医药大学学报（中医临床版） ，2005，12(5)：6-9. 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