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高教授手记 今天上午门诊的第五位病人，是由家人搀扶着来到诊室的。只见他一只手颤颤巍巍地摸索着，直到摸到桌椅的边缘后，才在家属的帮助下坐下来。我知道，这是一位严重的视力障碍病人。经询问，我得知病人姓王，52岁，11年前因出现多饮、多尿，空腹血糖高达16毫摩/升，在当地医院被确诊为糖尿病，曾住院治疗一周，出院后继续服药一个月。药物服完后，就自行停止了药物治疗。感觉口干明显时，王先生会去医院检查，血糖一直偏高（13~17毫摩/升），服用降糖药后症状消失，便不再继续治疗。就这样，他只是每年间断治疗2~3个月，药物名称也记不清了。一周前的一天早晨，王先生睁开双眼，感觉眼前一片混沌，连忙在家属的陪伴下去眼科就诊，确诊为糖尿病增殖性视网膜病变伴眼底出血。我对家属说：“请将以往的病史资料给我看看。”“他平时不怎么看病，没有什么资料”家属回答。“每年不是间断服过药吗？在哪里开的药，是否有记录？”我追问道。“他父亲有糖尿病，每次都是吃他父亲的药。”家属回答。 “唉，已经不是第一次遇到这样的病人了”我一边这样想着，一边给他测量身高和体重。172厘米的个头，体重只有64千克。看看眼前这位口唇略显苍白、满面愁容的病人，此时再怎么说他自己不重视、看病不认真、服药不规则，都已经没用了。接着，我为了他测量了血压，收缩压172毫米汞柱，舒张压110毫米汞柱，明显高于正常。正巧他今天空腹而来，我让他做了相关化验。2个小时后，我看到了他的化验报告：中度贫血，空腹血糖12.3毫摩/升，糖化血红蛋白10.5%，尿蛋白（ ），肾小球滤过率43毫升/分钟/1.73平方米。病人血糖控制非常差，已经出现多种糖尿病并发症——糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、肾功能不全。 这是一位因为高血糖长期没有得到有效控制，发生了多种糖尿病并发症的糖尿病病人。他的经历，其实反映了众多糖尿病病人的几个共性的问题。 1 服药后“三多一少”症状消失，就可以停药吗？ 不是所有糖尿病病人都有“三多一少”症状。“三多一少”症状严重且明显的病人，血糖往往很高，空腹血糖常常在10毫摩/升以上。经过降糖治疗以后，随着血糖下降，症状会消失，但此时得血糖不一定“达标”。需要通过定期随访、监测血糖、调整治疗方案，不能盲目停药。 这位病人在11年前就明确诊断为糖尿病，误以为症状消失，糖尿病就好了，也不需要再吃药了。不知道还要复查血糖，更不知道糖尿病需要长期治疗和随访。在初次确诊的糖尿病病人中，这种情况非常普遍。糖尿病起病隐匿，轻度和中度血糖升高，可以没有症状，但中等程度的高血糖足以引起组织器官的损伤，导致并发症的发生和发展。没有症状的高血糖主要靠测定血糖和糖化血红蛋白判断血糖水平是否得到有效控制。如果控制不达标，医生会调整治疗方案，直到血糖控制达标，并保持血糖的长期稳定。由于血糖水平是不断变化的，受饮食、运动、病情轻重的影响，故糖尿病病人需要不断测定血糖，以便医生及时调整治疗方案。 特别提醒：糖尿病病人务必经常测定血糖，定期到医院随访，万万不可忽视无症状的高血糖。 2 坚持正规治疗，能够避免并发症发生吗？ 很多病人在初次确诊为糖尿病时，往往拒绝服药。尽管确实有部分血糖轻度升高、刚刚达到糖尿病诊断标准的病人可以通过饮食控制、加强体育锻炼、减轻体重，使血糖得到有效控制。但是对于像王先生这样，初次检查即发现空腹血糖明显升高者，仅仅通过生活方式治疗，远不能达到理想控制血糖得目的，必须在生活方式干预的基础上，进行药物治疗，才能使血糖尽快达标。 特别提醒：大量科学研究证据表明，长期严格控制血糖可以明显降低糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的发生和发展。对新诊断的糖尿病病人而言，越早治疗，获益越多，希望广大糖尿病病人珍惜早期治疗的宝贵时机。 3 以往的病史资料有用吗？ 病史资料是大家在医院看病的病历本，也是一份疾病档案。病史对慢性病病人更有价值，随着病程延长，病人会逐渐遗忘以前的病史，药名和专业术语更是让病人难以描述。因此，病历记录非常珍贵，医生可以从这些资料中了解你的病情、检查记录、服药种类、治疗效果等重要信息，以便调整治疗方案。 特别提醒：每一位病人都要珍惜自己的病历本，每一次看病时，都要带上这些资料，不仅能帮助医生全面了解你的病情，还能节省看病时间。 4 别人的降糖药可以拿来吃吗？ 王先生的父亲患有糖尿病，家里常备降糖药。王先生一旦出现“三多一少”症状，便自作主张服用父亲的降糖药。殊不知，这种“自我治疗”是非常危险的。目前，治疗糖尿病的药物很多，已经上市的降糖药包括：促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂、肠促胰素受体激动剂、二肽基肽酶抑制剂，以及各种胰岛素和胰岛素类似物。医生会根据每一位糖尿病病人的胰岛B细胞功能、胰岛素抵抗程度、肝肾功能状态等，制定个体化的药物治疗方案。随意服用他人药物是非常危险的。 首先，降糖药物使用不当或过量会引起低血糖，轻者会有饥饿、乏力、心慌、出冷汗等症状，严重者可以发生意识丧失、昏迷，甚至死亡。如果不清楚所服降糖药物的名称，一旦病人出现昏迷，医生很难在短时间内找到病因，会延误救治的时机。 其次，病人不知道每种降糖药的作用机制，更不了解自己的疾病状态究竟合适服用哪一种药物，随意服药往往达不到预期效果。 第三，药物剂量是医生根据病人疾病的严重程度和对药物的反应而确定的，且需要病人经常测定血糖，定期去医院随访，逐步调整方案和剂量。随意服药，剂量过大会增加发生低血糖的风险，剂量过小则不能达到有效的降糖目的，难以控制糖尿病并发症的发生与进展。 特别提醒：糖尿病的治疗是一个高度个体化的过程，适合他人的方案不一定适合自己。为了自己的安全，糖尿病病人千万不要服用他人的降糖药。 支持专家：高鑫 复旦大学附属中山医院内分泌科教授 ——本文摘编自《大众医学》杂志2017年第5期 |
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